Une recherche dans la base de données du BST a permis de trouver 3 autres événements survenus depuis 2015 qui mettaient en cause des aéronefs à moteurs à pistons ayant été ravitaillés en carburéacteur. © SkyCare
Le 14 octobre 2023 à 17h, un bimoteur Piper PA-31-350 exploité par la société SkyCare Air Ambulance est prêt au décollage. Après la rotation de l’appareil, des vibrations anormales très fortes se font ressentir. Pourtant, aucun problème mécanique est à déclarer.
Ce jour là, deux membres d’équipages ont pour mission de réaliser des vols dans la région de Pickle Lake, dans la province de l’Ontario au Canada. Le commandant de bord en poste totalise 1275 heures de vol, tandis que le copilote en totalise 277h sur ce type d’appareil.
Vers 15 h, l’aéronef immatriculé C-GQXD roule jusqu’à son aire de ravitaillement, en prévision d’un vol déclenché en fin d’après-midi. Le co-pilote « demande à l’agent de ravitaillement d’ajouter du carburant à l’aéronef, et l’agent procède au ravitaillement de l’aéronef avec du carburant Jet A-1. » explique le rapport d’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Une fois le ravitaillement terminé, l’agent en charge de l’opération remet un reçu de carburant au co-pilote qui le signe et en conserve une copie. « Le co-pilote a ensuite remis le reçu au commandant de bord, qui ne l’a pas examiné. » précise le document d’enquête.
A 17h, l’appareil est aligné sur la piste prêt au décollage. « Pendant l’application de puissance, le co-pilote aux commandes entend soudainement un bruit anormal, tandis que l’indication de pression d’admission est très fluctuante sur les deux moteurs. » explique le BST. En franchissant 200 pieds d’altitude en montée, l’équipage remarque également que la température de culasse des deux moteurs est bien trop importante et plafonne les cadrans.
Au sol aussi, la situation surprend les agents de ravitaillement qui observent des émissions inhabituelles qui s’échappent de l’aéronef. Peu après, « l’agent de ravitaillement consulte internet et se rend compte que les aéronefs PA-31-350 utilisent normalement de l’AVGAS et que l’aéronef à l’étude avait plutôt été ravitaillé avec du carburant Jet A-1. » Environ 15 minutes après le départ, l’équipage de conduite reçoit alors un appel radio l’informant de la situation. L’équipage prend la décision de se dérouter vers l’aéroport de Sioux Lookout.
Ce jour là, l’issue de la situation aurait pu être bien pire. En se penchant dans les documents de maintenance du Piper PA-31, on peut effectivement y lire que « la combustion de carburéacteur par des moteurs à pistons à des réglages de puissance élevée peut donner lieu à des détonations, à une chute rapide de puissance et à une température élevée des culasses. De telles conditions peuvent rapidement conduire à une défaillance complète des moteurs »
Dans son rapport d’enquête final, le rapport du BST met en avant une succession de défaillances dans la réalisation de l’avitaillement de l’avion : la mauvaise action de l’agent avitailleur mais également le manque de supervision du pilote présent à ce moment. Il recommande que « les procédures de ravitaillement des exploitants aériens et des concessionnaires de carburant incorporent des moyens de défense, une meilleure communication et une supervision adéquate du ravitaillement par les équipages de conduite pour s’assurer que les aéronefs sont ravitaillés avec le bon type de carburant. »
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