Un manque d'attention, une confusion de piste et un avion partiellement détruit. ©SIPAER
Le 8 décembre 2021, un bi turbopropulseur Piper PA-31T1 doit réaliser une évacuation sanitaire au Brésil, avec deux pilotes aux commandes et deux passagers. Tandis qu’il s’agit d’un vol de routine, l’avion atterrit durement à 1 km de sa destination finale.
Ce jour-là, l’avion a décollé de l’aérodrome Marechal Rondon et vole à destination de l’aérodrome de Brasnorte, une petite municipalité brésilienne située dans l’État du Mato Grosso. La durée du vol IFR est estimée à 1h 30 min. Il s’agit d’un simple transfert qui permettra à l’issue la réalisation d’un vol aéromédical. Aux commandes de la machine ont pris place deux pilotes : le commandant de bord totalise 2.458 h de vol sur appareils multi-moteurs et son co-pilote en comptabilise quant à lui 2.116 h. La météo du jour est bonne et c’est pour cette raison que cet équipage expérimenté décide de naviguer une partie du vol en conditions de vol à vue (VFR).
Tandis que l’avion est en croisière au FL180, l’équipage se penche sur l’étude des cartes d’approche pour l’arrivée. Comme il en existe beaucoup dans les régions reculées du Brésil, l’aérodrome de destination est sommaire et en auto-information. La piste 08/26 de 1200m x 20m n’est faite que de graviers et exploitée uniquement selon les règles de vol à vue (VFR). Elle est entourée d’un maillage de cultures et de nombreux chemins agricoles.
« Environ 200 NM après le décollage, la descente est amorcée vers l’altitude de trafic de l’aérodrome de destination, suivant les indications du système de positionnement GPS installé à bord de l’avion. » explique le rapport d’enquête brésilien. L’intention est alors de se poser sur la piste 26, tout en réalisant une approche vers le côté sud de l’aérodrome. Estimant les conditions météorologiques particulièrement favorables, le bureau d’enquête SIPAER explique que « les pilotes cessent alors de suivre les indications GPS pour préparer un atterrissage au moyen de références visuelles ». L’équipage intègre le terrain en vent arrière pour un tour de piste standard. La situation est pour l’heure nominale à bord. Ensuite, « après la réalisation de l’étape de base, une confusion s’installe dans l’identification de l’aérodrome ». L’aéronef se retrouve ainsi aligné sur une route de campagne, que l’équipage assimile à la piste, décalée de 20° de l’axe de piste de l’aérodrome. Dans la course après l’atterrissage, sur cette route pas préparée à recevoir un avion, le train d’atterrissage auxiliaire s’efface et l’avion s’arrête. L’avion a subi des dommages importants mais les pilotes et les passagers s’en sortent indemnes.
Dans son rapport final du 17 avril 2023, le SIPAER pointe durement l’équipage comme principal responsable de l’accident. Il explique que « cet atterrissage dans un endroit imprévu est lié à la réduction de l’attention et l’échec de l’équipage dans sa capacité à reconnaître les stimuli externes. Cette condition a entraîné une réduction de la conscience situationnelle et une désorientation géographique lors du circuit de circulation visuelle. » Il précise également en page 4 que « l’absence de confirmation effective du site d’atterrissage a contribué de manière décisive à l’accident ».
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"...l’échec de l’équipage dans sa capacité à reconnaître les stimuli externes (Ouh ...). Cette condition a entraîné une réduction de la conscience situationnelle (Bouh ...) et une désorientation géographique (Hé béé ...) lors du circuit de circulation visuelle.(et paf !...) »
Voilà qui est bien dit, de son bureau !
Résumé : une boulette ! pour 20 petits degrés aux grosses conséquences.
Les pilotes doivent se mordre les doigts. Le pilotage, du Jodel à l'Airbus est un métier plein de pièges ...
J'espère qu'ils ont conservé leur job.