Le pilote a mentionné des incohérences dans l'affichage des instruments du Beechcraft et a suivi l'ILS avec les instruments de la place droite. © BEA
Le 22 mai 2022, la trajectoire d’un bimoteur Beechcraft King Air C90A en approche sur l’aéroport du Bourget entre en conflit successif avec 2 A320 établis en finale sur l’aéroport de Paris Charles de Gaulle. Momentanément désorienté, d’après l’enquête du BEA, le pilote aurait subi une hypoglycémie.
Le matin du 22 mai 2022, le pilote du Beechcraft C90A F-HHAM s’est levé tôt. Il a décollé de Montpellier pour rejoindre Paris-Le Bourget où il atterrit sans encombre. Après avoir mangé quelques biscuits, il décolle pour Ancenis à 12h50. A 14h50, il décolle d’Ancenis pour retourner au Bourget.
Sous régime de vol IFR, l’avion évolue dans la couche. A l’arrivée sur Paris-Le Bourget, il est autorisé à effectuer une approche ILS sur la piste 27. Sous pilote automatique, alors qu’il s’approche du localizer de l’ILS, l’avion coupe l’axe d’approche à 90° et poursuit sa route.
Au même moment, un A320 est établi en approche finale sur la piste 27R de Paris-Charles de Gaulle. Le Beechcraft se rapprochant de la trajectoire de l’A320, le contrôle demande au Beechcraft de prendre sans délais un cap à 180° et à l’A320 de suivre le cap 360°.
Lors du changement de cap, le pilote du Beechcraft perd le contrôle de l’avion, dont l’altitude diminue de 3.000 ft en 15 secondes. Au cours de cette descente non contrôlée, le Beechcraft passe à proximité d’un autre A320, établi quant à lui en finale sur la piste 26L de Paris-Charles de Gaulle.
Le pilote du Beechcraft, après avoir signalé des incohérences entre les instruments, est guidé par le contrôleur. Il parvient à s’établir sur l’ILS de la piste 27 du Bourget pour atterrir sans encombre.
Dans ses conclusions, le BEA soupçonne « une incapacité subtile possiblement liée à une hypoglycémie ». Malgré son expérience de 11.000 heures de vol, le pilote ayant peu mangé après plusieurs vols entrepris le jour même, aurait pu subir une désorientation, conséquence de la fatigue et d’une alimentation peu adaptée.
Le BEA souligne dans son rapport que la capacité du pilote à effectuer un vol doit « faire l’objet d’une surveillance de tous les instants par le pilote lui-même ». Avant d’entreprendre un vol, une « checlist » pilote devrait être systématiquement entreprise, du type IMSAFE : Illness, Medication, Stress, Alcohol, Fatigue, Emotion.
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Très intéressant. On a ici un "incident grave" dans lequel il n'y a eu ni victimes à autopsier, ni épaves à reconstituer, ni électronique à expertiser, et où tous les protagonistes ont été en mesure de s'expliquer en détails, contrairement à la majorité (hélas) des accidents aériens.
Alors 2 ans1/2 pour produire un rapport de 9 pages, avec les analyses de trajectoires ELVIRA fournies par la DSNA, ça me paraît un peu longuet....