Dans les systèmes complexes, la cause d’un accident peut remonter bien au-delà de son seul acteur, parfois même jusqu’à l’étape de la conception initiale du système. C’est ce qu’a théorisé le professeur James Reason. © DR
Le psychologue anglais, qui a longtemps travaillé sur la causalité des accidents, est décédé à l’âge de 86 ans. On lui doit notamment la théorie des « plaques », essentielle pour la compréhension des accidents.
James Reason soutenait l’idée que les accidents surviennent lorsque plusieurs barrières successives ne réussissent pas à les empêcher, créant in fine un cheminement vers une conséquence ultime. Son idée avait été popularisée par cette image simple des tranches de fromages percées de multiples trous : un accident survenait lorsqu’un alignement des trous offrait un passage à travers toutes les tranches.
Dans le domaine aéronautique, la juxtaposition de nombreuses plaques (certification, check list, procédures, apprentissage, travail en équipage etc) ont permis une amélioration spectaculaire de la sécurité ces dernières décennies, sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection.
