Le copilote, aux commandes lors de l'approche sur Houston, aurait engagé par inadvertance le mode "go around". © NTSB
Le National Transport Safety Board (NTSB) a rendu un rapport définitif sur ses investigations menées après le crash du Boeing 767-300 d'Atlas Air/Amazon en février 2019. Les lacunes du copilote et ses omissions dans son parcours sont pointées du doigt par l'organisme nord-américain.
Dans son rapport, le NTSB affirme que « le vol 3591 d’Atlas Air s’est écrasé à Trinity Bay, au Texas, en raison de la réponse inappropriée du copilote à une activation involontaire du mode de remise des gaz, ce qui a entraîné sa désorientation spatiale qui l’a amené à placer l’avion dans une descente abrupte dont l’équipage n’ a pu sortir. »
L’accident s’est produit le 23 février 2019, lorsque le Boeing 767-300 d’Atlas Air est entré dans une descente rapide d’environ 6.000...
22 commentaires
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@stormy
Là, (sport, haltères..) vous développez un argument qui est sûrement à prendre en compte pour expliquer votre résistance aux vertiges.
Votre dernière phrase est également intéressante, certains y sont, par nature, plus ou moins sensibles.
Vous pouvez mettre mon propre frère dans une lessiveuse pendant une heure, il en ressort avec le sourire, moi, qui suis de corpulence comparable, j’en ressors trente secondes après ….au minimum tout pâle !
Ça a été une lutte personnelle et douloureuse pour « m’amariner » et faire finalement avec plaisir de la voltige avec toutes sortes d’avions .
Pour mettre un terme à notre différend sur les illusions somoto…machin, je crois qu’il n’est pas idiot de rappeler que c’est ce phénomène qui est délibérément utilisé par les fabricants de simulateurs de vol munis de « motion » (ceux utilisés pour les qualifs sur avions de ligne, j’ignore quels procédés sont employés pour simuler des avions de chasse, je doute d’ailleurs qu’on puisse y reproduire les très fortes accelérations subies sur de vrais avions) pour reproduire, par exemple, une accélération sur axe très réaliste (au décollage) rien qu’en inclinant progressivement la cabine sur l’arrière.
Il n’y a donc pas à s’étonner que des pilotes de ligne puissent être surpris par leurs sensations, c’est comme ça qu’on les entraine…..
Ca n’excuse en rien le fait de ne pas confirmer par un circuit visuel professionnel l’attitude réelle de l’avion (l’horizon artificiel, lui, est justement conçu pour ne pas être finté et sa précession est infime sur de courtes durées).
Et comme vous je remercie Aérobuzz de nous laisser cet espace de liberté pour exposer nos points de vue (effectivement parfois opposés) et surtout les autres lecteurs de les subir sans trop se plaindre ..
Pour l’anonymat, c’est le choix de chacun, moi je me désintéresse tellement des éventuelles attaques personnelles auxquelles ça pourrait m’exposer que je n’ai pas fait le même que vous.
Au contraire, ça me permet de retrouver de vieilles connaissances que j’apprécie beaucoup.
Bien à vous .
JB Berger.
Ce type de formation en simulateur marche tellement bien que l’on voit fleurir actuellement nombre de formation « UPRT » pour mettre les pilotes en situation réelle de positions étranges. Et nombre « vieux pilotes » appellent de leurs vœux ce type de formation depuis des années, voire des dizaines d’années…
Exclus de façon erronée ? Vous allez me briefer sur les avions en question ? si vous saviez…. Notez que c’est un travers commun aux « vieux » pilotes de ligne, d’expliquer aux autres pilotes, les avions sur lesquels ces derniers ont volé (je l’ai maintes fois constaté) et je ne peux par définition pas me vanter d’avoir fait ceci ou cela, puisque c’est anonyme ici…..
Je remarque aussi que vous semblez juger de la pertinence de certaines manoeuvres (ėvolutions en BA de nuit..) On vous remercie de votre avis éclairé – je me demande ce qui peut vous autoriser à avoir une opinion à ce sujet (relisez les compte-rendus des bombardements d’Hanoï en 1972 en A-6 Intruder, je suis sûr que vous les avez souvent épluchés)
Et encore une fois, fort courtoisement, vous n’avez pas répondu sur le fond du sujet : évoquer de prétendues illusions somotomachins pour ce dramatique accident américain est une escroquerie intellectuelle…..
Mon avis vaut bien le vôtre…même si marteler à tout le monde que vous êtes le meilleur n’en fera jamais preuve ! (Au bistrot du coin, peut-être, avec des invités buveurs complaisants….)
Pour ce qui est du travers des « vieux » pilotes de ligne, encore une généralisation gratuite, infondée et en tout cas invérifiable sur ce blog (à part vous, personne ne dénigre les autres de façon aussi systématique et caricaturale).
Je ne sais effectivement pas sur quelles machines vous avez eu l’occasion de soûler vos équipiers avec vos propos de matador, mais en matière d’évolutions ce qu’un Etendard ou un Crusader peut faire un Jaguar le peut aussi, et même un vieux Hunter (Et je n’ai pas volé sur les trois premiers, mais je connais nombre de chasseurs qui l’ont fait…sans la ramener toutes les trois lignes !)
Et pour ce qui est des sensations « psychomachin.. » comme vous dites, c’est hélas à la suite d’accidents ayant entrainé la perte de pilotes (moins brillants que vous, sans doute, mais de chasse quand même ) que des spécialistes ont établi leur existence, à laquelle on ne peut s’opposer que si on comprend ce qui arrive si elles vous surprennent !
Demandez à vos collègues chasseurs plus jeunes si c’est faux !
Votre seule excuse (pour ne pas admettre ce phénomène, pas pour rabaisser tout le monde, ça c’est plutôt votre nature) est qu’effectivement il aura fallu des années pour qu’on enseigne ça aux chasseurs de façon pragmatique, et votre génération n’a pas bénéficié de ce « plus » qui a sûrement sauvé quelques vies. (Essentiellement en IMC, là où c’est potentiellement piégeant).
Et enfin, pour que vous évitiez de tomber dans la facilité d’une remarque idiote, je n’ai jamais, moi-même, été pilote de chasse, je n’ai jamais prétendu être capable de mener une mission de guerre avec de tels appareils et j’ai toujours eu le plus profond respect pour ceux qui l’ont fait (vous y compris si c’est le cas) j’en connais suffisamment, et de très proches, pour m’offrir le discernement dont vous semblez pouvoir vous passer.
Je ne vous provoquerai donc pas sur « votre » terrain, mais je suis aussi légitime que beaucoup d’autres, chasseurs ou pas, pour vous contrer lorsque vous nous gavez de certitudes que vous semblez être le seul à partager.
Merci encore à Aerobuzz de poursuivre la publication de ces échanges. Nous ne sommes pas d’accord certes, mais le ton y reste courtois. Sans doute que les lecteurs y trouveront matière à réflexion.
Il se trouve que j’ai volé, et pas quelques heures, sur trois des quatre avions que vous citez….. mince alors. Y compris le Hunter (vous savez, celui de la Rhodésie) Non, le Jaguar n’ėvoluait pas comme les autres, oh que non – il était même plus que piégeant, mieux valait ne pas le brusquer.
Il se trouve – et encore une fois, pas de vantardise, puisque c’est anonyme, je vois qu’il faut le répéter – que je n’ai jamais eu de vertiges, et pourtant j’ai bougé, pendant toutes ces années.
Première explication : une jeunesse un peu active, plongée, ski, moto, parachutisme, ski nautique, escalade, squash et tennis, que sais-je. Et pour ceci comme pour les maths, je me refuse à penser que cela puisse être inné.
Deuxième explication: si vous faites des haltères, vous vous musclez les bras. Eh bien, si vous bougez dès que vous en avez l’occasion, de jour comme de nuit, dans les nuages, en tournant la tête dans tous les sens, vous allez à la longue vous muscler l’oreille interne comme les liaisons du cerveau avec les yeux…. et donc vous ne vous ferez pas surprendre le jour où…..
Et d’autres auront plus de mal à s’en sortir, c’est finalement normal.
@stormy
Le roi (?) dit « nous avons dit ».
Et pour les avions cités par Xav520, vous les excluez de façon erronée.
Si vous aviez volé dessus, vous le sauriez.
D’autres que vous (civils, militaires, pilotes de chasse ou pas…) ont, ne vous en déplaise, fait des tas de choses aussi intéressantes (ou aussi c…) que vous en avion, simplement ils sont,comment dire, un peu plus humbles….(Il n’est d’ailleurs pas dit qu’ils aient envie que tout le monde sache tout de ce qu’ils ont pu faire avec les machines qu’on a pu leur confier !)
…Et je salue Xtian au passage, lui, au moins, on a tous les jours la preuve de ce qu’il sait (parfaitement) faire !
Embauchez plus de pilotes de chasse, ils seront moins sensibles aux « illusions somatograviques » et autres vertiges, qui sont des excuses de mauvais…
et pour ceux qui ne sont pas d’accord : vous avez déjà fait des barriques de nuit, en très basse altitude, au-dessus du Jura ou près de l’ile du Planier ?
Vous nous fatiguez avec votre élitisme péremptoire.
Et pour avoir travaillé en TA dans des conditions extrêmes avec d’anciens mili, il y en a certes de très bons, mais pas que, et loin de là…
c’est pas faux….. de très mauvais même….
Elitisme péremptoire ? Peut être… Néanmoins, il y a nettement plus de probabilité qu’un ex-militaire ai été formé à mettre son avion dans des positions étranges et à le rattraper, dans toutes les conditions, parce « la mission doit passer ». Même les mauvais. Et surtout en basse altitude.
Alors qu’un pilote de ligne est formé à maintenir son avion à plat le plus possible, bille au centre (si il y a encore une bille…), sans secouer le client, sans sortir du domaine de vol, sans sortir des procédures normale, hoooo non jamais ! Et bien en altitude ou les moteurs consomment pas. Certains accidents récents depuis 10 ou 20 ans démontrent que les pilotes de lignes modernes ne sont même plus formés aux positions inusuelles car leur avion est sensé ne jamais pouvoir s’y mettre. Et en effet, certains ont fait une carrière complète sans jamais avoir à sortir du domaine de vol normal.
Les pannes mineures étant prise en compte par l’ordinateur de bord, un mauvais pilote peut ne même pas se rendre compte que son ordinateur de bord à corrigé une panne, et le vol continue comme de rien. Trop de brouillard ? Georges guide l’avion sur le plan de vol et fait l’atterro en CAT 3 pendant que le pilote regarde… « Même ma grand mère peut le faire » disait un représentant Boeing… Et c’est pas loin d’être vrai en plus !
Un pilote de voltige n’est pas surpris par un départ en vrille inopiné, ce qui ne l’empêche pas de se prendre une montagne dans le brouillard. Vous voyez la nuance ?
Alors, je ne crois pas que les militaires soient élitistes plus que ça, c’est juste qu’ils ne sont pas formés aux mêmes choses, et pas de la même manière.
En Jag’ ou Hun ? Des « avions d’hommes »… ?
En même temps des barriques, en TBA, avec des passagers… A part dans les mauvais films étasuniens, mieux vaut s’abstenir…
Non, j’ai dit « de nuit » – ce qui exclut les deux avions cités par Xav520.
Et pour Xavier et même Jean-Mi (quî pourtant n’a pas trop mal répondu) j’ai dit « pilote de chasse »…. et vous me répondez « anciens milis »…. ce qui est le vocabulaire erroné mais typique de la plupart d’entre vous.
Je dis anciens militaires parce qu’il n’y a pas que des pilotes de chasse chez les militaires… Il y a aussi du transport, des hélicos, et même des marins !
Faire de la TBA an A400M, c’est quelque chose aussi… Relire les histoires des escadrons de transport sur Noratlas et Transall et leurs missions partout dans le monde…
Explication de « l’activation involontaire » : The turbulence likely caused the first officer’s wrist or watch to inadvertently activate the jet’s go-around switch. At the time, the first officer was likely holding the speed brake lever, which is near the go-around switch, the report says. The board calls such inadvertent go-around activation “rare and typically benign”.
Bref superbe ergonomie du cockpit où le pilote de son bras gauche active les aerofreins et où sa montre active l’interrupteur de remise des gaz !
Une administration US en plein trumpisme !
Qui plus est on suppose une illusion « »
Préconisation de NSTB : laisser les montres et autres bracelets au vestiaire !
Illusion « somatogravique » ?
Contrairement à l’équipage du AF447 qui, sans plus d’expérience, a amplifié le décrochage par une action à cabrer, celui-ci a amplifié sa descente par une action à piquer alors qu’il supposait un décrochage !
Bref une explication qui en vaut une autre surtout sans que l’équipage soit en position de coopérer à l’enquête : https://youtu.be/OwsuV5aOy1Q
@affleloup
Oui et non…
L’activation par inadvertance de la poussée en « go around » est encore plus facile à réaliser avec un Airbus (dont l’ergonomise n’a rien avoir avec Trump….)
Je le sais, je l’ai fait, et sans doute des centaines d’autres avec moi !
La sensation de cabrer lors d’une accélération forte, en palier, est également un phénomène connu.
Ça n’excuse pas l’équipage de ne pas avoir contrôlé immédiatement son assiette et sa vitesse, ce qui aurait conduit cet incident à un non événement au lieu d’un dramatique accident.
La comparaison (et surtout le jugement facile et erroné sur l’experience) avec l’équipage de l’AF447 est, pour moi, déplacé.
1)l’avion Américain n’etait Pas en panne et ne générait pas de fausses informations et des alarmes incohérentes et saturantes.
2)On ne saura jamais ce que le pilote de l’AF447 avait devant les yeux (vitesse?) parce que ça n’était pas enregistré (ce qui a permis toutes les spéculations dédouanant Airbus et toutes les âneries des revanchards anti AirFrance)
3) La comparaison, je vous l’accorde, est judicieuse sur le fait que les pilotes ne pourront jamais se défendre.
Ce que je voulais dire dans mon post précédent, en exagérant un peu, c’est que certains se font d’incroyables salades de doigts et psychotent complétement. Mais qu’attendre d’un système de formation où les gens payent leur formation, où les testeurs sont payés par ceux qu’ils notent….. il y eu aux US justement des histoires d’instructeurs « père-noëls » qui donnaient le test à tout le monde, il suffisait de payer, comme souvent dans ce pays. Il y a eu un certain nombre d’accidents, où c’est parti dans tous les sens, et où l’on a été bien indulgents d’expliquer tout cela par ces fameuses illusions sensorielles (et puis ça fait savant de les mentionner) Ainsi le crash du 737 de flydubai à Rostov-sur-le-Don, où l’avion s’est planté à la verticale en remise de gaz (et en plus on a dit – ou tenté de dire, qui allait y croire? – que ce pauvre pilote croyant parler à la radio avait coincé son doigt sur le trim de profondeur… que dire ?) ou alors le 737 éthiopien de Beyrouth…. relisez quand même mon premier post.
Le rapport du NTSB est accablant et inquiétant… Les RH de Atlas Air, les supposés contrôles de la FAA n’ont rien vu des mensonges par omission de la lamentable carrière de cette personne, qui était un mauvais et n’aurait jamais dû s’asseoir dans un cockpit autre que virtuel. On dit qu’il ne faut pas salir la mémoire d’un mort mais là, on en arrive (presque) au niveau du scandale de PIA. Des incompétents en poste, on en a tous dans les milieux professionnels mais ici on parle de la responsabilité de faire voler 200 tonnes de métal à travers le monde…
Pour répondre à la question de pourquoi le commandant n’a pas pu reprendre le contrôle, le rapport explique qu’il n’a pas non plus communiqué avec son copilote, les 2 hommes ont exercé sur les commandes des actions opposées pendant les dernières secondes décisives !
[…] « The NTSB determines that the probable cause of this accident was the inappropriate response by the first officer as the pilot flying to an inadvertent activation of the go-around mode, which led to his spatial disorientation and nose-down control inputs that placed the airplane in a steep descent from which the crew did not recover. Contributing to the accident was the captain’s failure to adequately monitor the airplane’s flightpath and assume positive control of the airplane to effectively intervene. Also contributing were systemic deficiencies in the aviation industry’s selection and performance measurement practices, which failed to address the first officer’s » […] aptitude-related deficiencies and maladaptive stress response. Also contributing to the accident was the Federal Aviation Administration’s failure to implement the pilot records database in a sufficiently robust and timely manner. » […]
Si on peut se satisfaire de cette excuse, c’était un cargo alors que chez Germanwing le RH n’a pas été heureux dans son recrutement !
Si on croit le pre-rapport cet équipage n’était pas si rocky qu’ on veut bien le dire « Activer le mode plus accessible
« Le NTSB a lancé une équipe Go pour enquêter sur l’accident du vol Atlas Air 3591 du 23 février 2019 à Trinity Bay, au Texas.
3/12/2019 – Mise à jour d’enquête
Le 23 février 2019, à 12 h 39, heure normale du Centre, le vol Atlas Air 3591, un Boeing 767-375BCF, N1217A, est entré dans une descente rapide à partir de 6000 pieds et a percuté une zone de baie marécageuse à environ 40 miles au sud-est de l’aéroport intercontinental George Bush (KIAH). , Houston, Texas. Les deux pilotes et un pilote de saut d’obstacles sans revenu ont été mortellement blessés. L’avion a été détruit et très fragmenté. L’avion était exploité en tant que vol cargo intérieur Titre 14 Code of Federal Regulations Part 121, qui provenait de l’aéroport international de Miami (KMIA), Miami, Floride, et était destiné à KIAH.
Le NTSB a lancé une équipe dirigeante composée d’un enquêteur responsable de la grande division des enquêtes et de spécialistes des structures, des systèmes, des centrales électriques, du contrôle du trafic aérien (ATC) et de la météorologie. Des spécialistes des opérations, des facteurs humains, des dossiers de maintenance et des enregistreurs de vol ont soutenu l’enquête à partir d’autres endroits.
Les parties à l’enquête comprennent la Federal Aviation Administration (FAA), Atlas Air, General Electric (GE) Aviation, Boeing, l’International Brotherhood of Teamsters et la National Air Traffic Controllers Association. L’équipe d’enquête a également été assistée par de nombreux autres organismes fédéraux, étatiques et locaux d’application de la loi et de sécurité publique.
L’épave était située dans une zone marécageuse peu profonde et boueuse, et le champ de débris principal était orienté d’est en ouest et mesurait environ 350 mètres de long sur environ 200 mètres de large (figure 1). Un moteur et des composants de train d’atterrissage ont été trouvés au-delà du champ de débris principal à l’ouest. Des composants moins denses et une grande partie de la cargaison ont flotté vers le sud et ont été récupérés jusqu’à 20 milles de distance. L’épave était très fragmentée et reposait dans la boue molle dans 1 à 3 pieds d’eau. La récupération de l’épave a été très difficile dans les conditions marécageuses car la visibilité dans l’eau était mauvaise et le fond boueux ne pouvait pas supporter de matériel lourd. Des hydroglisseurs, des barges et du matériel amphibie ont été amenés pour rechercher les enregistreurs et récupérer l’épave.
Les communications du contrôle de la circulation aérienne et les données radar ont indiqué que le vol était normal de Miami à la zone terminale de Houston. Vers 12 h 30, les pilotes ont contacté le contrôleur d’arrivée du contrôle d’approche radar terminal de Houston (TRACON) et ont signalé une descente pour la piste 26L; l’avion était à 17 800 ft avec une vitesse sol de 320 nœuds.
À 12 h 34, l’avion descendait de 13 800 pieds et le contrôleur a signalé une zone de précipitations légères à fortes le long de la route de vol et qu’il pouvait s’attendre à des vecteurs autour des conditions météorologiques. (Voir la figure 2.)
Vers 12 h 35, le vol a été transféré au contrôleur final du Houston TRACON, et le pilote a signalé qu’il avait reçu la diffusion météorologique du Houston Automatic Terminal Information System. Le contrôleur a dit aux pilotes d’attendre des vecteurs sur la piste 26L et a demandé s’ils voulaient aller à l’ouest ou au nord des conditions météorologiques.
Les données radar indiquent que l’avion a poursuivi sa descente sur 12 000 ft avec une vitesse sol de 290 nœuds, conformément à la procédure d’arrivée. Les pilotes ont répondu qu’ils voulaient se rendre à l’ouest de la zone de précipitations. Le contrôleur a indiqué que pour ce faire, ils devraient descendre rapidement à 3 000 pieds.
Vers 12 h 37, le contrôleur a ordonné aux pilotes de virer vers un cap de 270 °. Les données radar indiquent que l’avion a tourné, et les données de surveillance dépendante automatique (ADS-B) ont indiqué un cap sélectionné de 270 °. L’avion descendait à 8 500 ft à ce moment (figure 3).
Vers 12 h 38, le contrôleur a informé les pilotes qu’ils dépasseraient la zone météorologique dans environ 18 milles, qu’ils pouvaient s’attendre à un virage vers le nord pour une étape de base vers l’approche de la piste 26L, et que le temps était clair vers l’ouest. de la zone de précipitations. Les pilotes ont répondu, «ça sonne bien» et «ok». À ce moment, les retours radar et ADS-B indiquent que l’avion s’est brièvement mis à niveau à 6 200 ft, puis a entamé une légère montée à 6 300 ft.
De plus, à peu près à cette époque, les données du FDR indiquaient que de petites accélérations verticales étaient compatibles avec l’entrée de l’avion dans la turbulence. Peu de temps après, alors que la vitesse indiquée de l’avion était stable à environ 230 nœuds, les moteurs ont augmenté à la poussée maximale et le pas de l’avion a augmenté à environ 4 ° à cabrer. L’avion a ensuite piqué en piqué au cours des 18 secondes suivantes à environ 49 ° en réponse à la déviation de la profondeur en piqué. L’avertissement de décrochage (vibreur de manche) ne s’est pas déclenché.
Les données du FDR, du radar et de l’ADS-B indiquent que l’avion est entré dans une descente rapide au cap de 270 °, atteignant une vitesse d’environ 430 nœuds. Une caméra vidéo de sécurité (figure 4) a capturé l’avion dans une assiette raide, généralement au niveau des ailes jusqu’à l’impact avec le marais. Les données du FDR indiquent que l’avion a progressivement piqué jusqu’à environ 20 degrés en piqué pendant la descente.
L’avion a été fabriqué en 1992 sous la forme d’un Boeing 767-375 en configuration passager et était équipé de moteurs GE CF-6. Il a été converti en configuration cargo en 2017. Les dossiers de maintenance ont montré que l’avion comptait 91 063 heures et 23 316 cycles au moment de l’accident. Il n’y avait pas de consignes de navigabilité en suspens ou d’éléments inopérants.
Les dossiers de la compagnie indiquaient que le commandant de bord était qualifié et à jour dans l’avion et détenait un certificat de pilote de ligne de la FAA avec des qualifications de type pour les B757 / 767 et EMB145. Il avait un certificat médical de première classe de la FAA avec une limitation pour les verres correcteurs. Il travaillait pour Atlas Air depuis septembre 2015 et avait environ 11000 heures d’expérience de vol au total avec environ 1250 heures d’expérience dans le Boeing 767.
Le premier officier était qualifié et à jour dans l’avion et détenait un certificat de pilote de ligne de la FAA avec des qualifications de type pour les B757 / 767, EMB145 et EMB170 / 190. Il avait un certificat médical de première classe de la FAA avec une limitation pour les lunettes pour la vision de près. Il travaillait pour Atlas Air depuis juillet 2017 et avait environ 5000 heures d’expérience de vol au total avec environ 520 heures d’expérience dans le Boeing 767.
Un groupe d’enregistreurs de la parole dans le cockpit (CVR) a été convoqué et effectuera une transcription de l’ensemble de l’événement. La transcription du CVR sera publiée à l’ouverture du registre public. Les autres groupes comprennent les opérations / facteurs humains, l’ATC, les conditions météorologiques, les structures, les systèmes, les centrales électriques et les dossiers d’entretien. D’autres groupes peuvent être formés à mesure que l’enquête progresse.
Des informations supplémentaires seront publiées selon les besoins.
Des annonces sur les séances d’information avec les médias et d’autres activités liées à cette enquête seront faites sur le fil Twitter des relations avec les médias du NTSB @NTSB_Newsroom. Des annonces sur les séances d’information avec les médias et d’autres activités liées à cette enquête seront faites sur le fil Twitter des relations avec les médias du NTSB @NTSB_Newsroom.
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Bien vu, merci BSU!