Enquêter sur les accidents aériens, ce n’est pas du cinéma !

Pour le plus grand plaisir des spectateurs, le film « Sully » sur l’amerrissage de l’A320 d’US Airways sur l’Hudson River, tourne rapidement au duel entre les deux pilotes et les enquêteurs. Si ce parti-pris du réalisateur entretient le suspense, il ne reflète pas la rigueur qui s’impose à une enquête. A chacun son métier. Le nôtre est de recadrer le sujet et en particulier de décoder la scène finale de l’audition publique (Hearing), une spécificité des enquêtes menées par le NTSB.Les enquêteurs du NTSB (National Transportation Safety Board) – les « méchants » dans le casting de Clint Eastwood – ont décidé de porter le coup de grâce au héros national lors de cette audition publique qui réunit une foule d’experts. Rapidement l’audition tourne au procès. Le NTSB sort l’artillerie lourde pour enfoncer la tête de Sully sous l’eau. Mais le commandant de bord va retourner la situation à son avantage et porter, à son tour, le coup qui cette fois-ci sera fatal. Dans la vraie vie, le « Hearing » se passe de manière moins théâtrale et beaucoup plus technique.

Le droit à l’information du public

Cette réunion plénière qui marque la fin du film doit se comprendre à la fois dans le cadre de l’investigation technique et dans le cadre du droit du public à l’information. Le NTSB a recours à un « Hearing » (audition) principalement dans le processus d’investigation d’un accident majeur. Le Hearing renvoie au Freedom of Information Act (loi sur le droit à l’information) qui aux Etats-Unis assure au citoyen un droit à l’information.

L’objectif de cette audition publique donc est double : d’une part recueillir le témoignage sous serment d’acteurs ou témoins clés, d’autre part de permettre au public d’observer les progrès de l’investigation. On est loin de la mise à mort des pilotes telle que la met en scène Clint Eastwood. Le réalisateur nous tend la perche pour passer (rapidement) en revue le processus d’investigation, lequel, à quelques variantes près, est identique pour tous les états membres de l’OACI.

Le cadre OACI s’impose à tous les états

Depuis Décembre 1944, date de la Convention de Chicago sur l’Aviation Civile Internationale, toute activité aérienne commerciale est régie par les résolutions, principes et recommandations de l’Organisation de l’Aviation Civile Internationale (OACI), au travers de ses standards et pratiques recommandées (SARP’s, en Anglais), figurant dans les Articles de la Conventions et ses Annexes.

Chaque état membre de l’OACI se conforme donc à l’ensemble de ces textes.

Les états membres restes « souverains » ; les autorités aéronautiques de chaque état membre contrôlent et auditent ses opérateurs nationaux, et sont elles-mêmes auditées dans le cadre d’un programme mondial (USOAP). En particulier, les investigations des accidents aériens sont régies par l’Annexe 13 adoptée lors du Conseil du 11 Avril 1951.

Le but de l’enquête technique n’est pas de déterminer des responsabilités mais d’identifier les causes d’un accident afin de faire en sorte qu’un accident similaire ne reproduise pas.

Un cadre international et des spécificités nationales

Des variantes peuvent exister dans ce processus d’un pays à un autre. En France, où le Code Napoléon prévaut encore, tout accident aérien ayant entrainé des victimes donne lieu à l’ouverture d’une procédure judiciaire qui peut déboucher à terme sur un procès au pénal et un procès au civil. L’enquête judiciaire (sous l’autorité d’un procureur et d’un juge d’instruction) et l’enquête technique (sous l’autorité du Bureau d’Enquête et Analyse – BEA) sont conduites en parallèle … et se télescopent parfois !

Aux Etats Unis, le NTSB est complètement indépendant du Department of Commerce (DOT), les membres de son « board » sont nommés directement par le Président et confirmés par le Sénat. Il est bien sûr indépendant de la FAA à laquelle il assigne nombre de ses recommandations ; à charge pour la FAA d’en évaluer les implications technico-économiques et de les mettre en œuvre au travers du processus d’Advisory Circular (AC) ou Airworthiness Directive (AD).

De plus, aux Etats Unis, le Freedom of Information Act, comme nous l’avons vu plus haut, assure au citoyen un droit à l’information.

La recherche de « la cause probable »

Le but de l’investigation technique est de déterminer la « probable cause » (cause probable) d’un accident. Contrairement à d’autres bureaux d’enquête, le NTSB ne se réfère pas aux notions de facteur de causalité et facteur contributif. De plus, même si la cause de l’accident est clairement déterminée, la terminologie « probable cause » reste utilisée dans tous les cas.

Dés qu’un accident aérien se produit, le bureau d’enquête envoie sur place une première équipe de spécialistes, la « Go Team » sous la direction d’un « Investigator In-Charge » (ou IIC). Cette première équipe pourra être complétée par des spécialistes d’autres disciplines en fonction de l’orientation initiale de l’enquête. Les spécialités représentées sont en général les opérations, la structure, les moteurs, les systèmes, la météorologie, le contrôle aérien, la performance humaine, l’évaluation des possibilités de survie, …

Cette équipe initiale de membres du bureau d’investigation s’étoffe par la suite de « représentants accrédités » représentant le constructeur de l’appareil, le fabriquant des moteurs, certains équipementiers, d’autres bureau d’enquête, … Ces représentant accrédités agissent seulement à titre de consultants / conseillers techniques au profit du Go Team et de l’IIC. La communication avec la presse ou tout autre interlocuteur reste la responsabilité exclusive de l’ICC.

Les enquêteurs sur le terrain

La première priorité des enquêteurs et de « préserver le site » afin de préserver toute preuve (quelle qu’en soit la nature) qui pourra aider à l’interprétation de la scène d’accident. Chaque spécialiste suit un protocole, propre à sa spécialité, afin de recueillir les informations et preuves pertinentes.

Par exemple, pour déterminer la position des becs et volets au moment de l’impact, la longueur des vérins (la position du mécanisme vis/écrou) sera mesurée / photographiée afin de constituer une preuve (evidence) indépendante du système d’indication de position.

Bien sûr, la recherche et la localisation de l’enregistreur de paramètres (FDR) et de conversations (CVR) constituent une des tâches prioritaires de l’enquête sur site.

Lorsque l’exploitation du site est considérée comme terminée, les divers éléments de l’épave sont transférés (tout en préservant à nouveau leur état) vers un lieu où leur examen pourra se poursuivre. Dans certains cas (PAA 103, TWA 800, SWR 111) une reconstruction partielle ou totale est réalisée afin de permettre l’évaluation de la propagation d’un feu, d’une explosion (accidentelle ou criminelle), …

Dans le huis-clos du labo

Cette phase, peut-être la moins connue du grand public, n’en est pas pour autant la moins importante ; elle est souvent essentielle à la résolution de l’énigme que constitue tout accident d’avion. Cette phase peut inclure les recherches suivantes :

• Passage au banc d’essai de composants tels que servo-commandes de commandes de vol, calculateurs, …
• Démontage complet pour inspection (mesures de jeux, usure, contamination, …) de ces composants,
• Evaluation des efforts soutenus par certains éléments de structure (par essais sur éprouvettes ou simulations informatiques),
• Reproduction d’une partie du vol sur un avion du même modèle / type,
• Simulation d’une partie spécifique du vol sur un simulateur dynamique (Full Flight Simulator – FFS),
• Replay du vol sur ordinateur (à partir des données du FDR),

Les simulations de vol, sur avion réel ou sur simulateur de vol Full Flight, sont conduites par des pilotes d’essai ou par des pilotes instructeurs ayant une expérience en compagnie afin de prendre en compte le ressenti d’un pilote de ligne dans la situation rencontrée.

L’exploitation des FDR et CVR

La carte mémoire des FDR (Flight Data Recorder) modernes (dits « solid-state ») permet d’avoir accès à des centaines de paramètres de vol et de conditions logiques (sélections, engagements, …). Ces informations peuvent être représentées en fonction du temps afin d’obtenir un historique de leur évolution ; cette représentation objective révèle ce qui s’est réellement passé lors de l’accident (le « quoi »).

Le CVR (Cockpit Voice Recorder) permet de reconstituer les échanges de conversations du pilote et du copilote, entre eux ou avec le contrôle aérien, ainsi que les bruits ambiants du cockpit. L’analyse de ses bruits ambiants (analyse spectrale) permet d’identifier la source de chaque bruit (bruit ambiant, action, …), le régime de rotation des réacteurs, … Il est donc important de synchroniser les données FDR et CVR afin de pouvoir corréler leurs informations respectives.

Si l’analyse du FDR nous révèle le « quoi », l’écoute du CVR permet de mieux déterminer le « comment » et surtout de comprendre le « pourquoi » … ou, du moins, y contribuer dans une large mesure.

En l’absence des FDR et/ou CVR (enregistreurs non retrouvés ou non-exploitables), les investigateurs exploitent les enregistreurs de maintenance et/ou les mémoires non-volatiles de certains calculateurs afin d’en recueillir les données. Les données radar enregistrées par l’organisme de contrôle aérien viennent compléter les données ci-dessus.

Des rapports en cascade

A l’issue de l’ensemble des étapes d’investigation résumées ci-dessus, chaque chef de groupe – représentant une spécialité concernée par l’investigation – rédige un rapport factuel. A l’issue de l’ensemble du processus d’investigation, un rapport final est préparé. Les « parties » associées à l’investigation ne participent pas à la rédaction de ce rapport mais peuvent faire des propositions concernant la détermination de la cause probable de l’accident ainsi que les recommandations de sécurité associées.

Le Board confirme alors de façon souveraine les conclusions, la détermination de la cause probable et les recommandations de sécurité.

Les recommandations de sécurité

L’identification et la formulation de recommandations de sécurité reste le mandat principal de tout bureau d’investigation. Sans attendre la fin de l’investigation et la publication du rapport final, le « bureau » se doit d’apporter une réponse immédiate à toute défaillance, technique ou humaine, révélée par l’enquête en émettant toute recommandation de sécurité jugée nécessaire afin d’éliminer / atténuer les risques associés à cette défaillance. Il n’est donc par rare de voir un constructeur rappeler dans cet esprit l’importance d’un strict respect des procédures opérationnelles, de maintenance, …

Il est important de souligner que les recommandations de sécurité peuvent s’adresser à tous les acteurs du système ; autorités, services de la navigation aérienne, exploitants aéroportuaires, constructeurs, compagnies aériennes, …

Le tout dans un but de prévention

En résumé, il est important de rappeler le seul objectif de l’investigation d’un accident d’avion, tel que formulé dans le Chapitre 3, Alinéa 3.1 de l’Annexe 13 :

Objectif de l’investigation

3.1. Le seul objectif de l’investigation d’un accident ou incident devra être la prévention des accidents et incidents. Il n’est pas l’intention de cette activité d’assigner toute faute ou responsabilité.

Avant la date (et la mode), cette formulation pointait déjà le doigt vers une approche « systémique » de l’accidentologie.

Epilogue

Non, Sully et Jeff ne possédaient pas cette carte d’approche visuelle vers les eaux glacées de la rivière Hudson. En développant cette fiche, Jeppesen rend un bel hommage aéronautique à l’équipage pour ce que les Américains appellent « a feat of superior airmanship » (un exploit exceptionnel de pilotage … ou un exploit démontrant un niveau exceptionnel de pilotage).

Michel Trémaud