Des stratégies de prévention basées sur le retour d'expérience © Michel Trémaud / Aerobuzz.fr
L’ensemble des processus abordés dans les séries d’articles « Parlons Facteurs Humains » et « Sécurité des vols » génèrent des observations et leçons que nous devons transposer en autant de contremesures, dans un but de prévention ou dans un but de correction / récupération / atténuation. Dans ce dernier article, nous vous proposons de détailler ce dernier maillon (mais non le moindre) de la chaîne que constitue le retour d’expérience.
Dans le contexte, le terme « contremesure » (countermeasure ou intervention, pour nos amis Anglo-Saxons) se réfère aux actions entreprises dans une but de prévention ou – si le risque ne peut être complètement évité – de correction, récupération ou atténuation. Les actions de prévention sont également appelées « lignes de défense » , les actions de correction / récupération / atténuation (concept de « mitigation » en Anglais) sont appelées « moyens de contrôle » . Comme nous le verrons, ces actions peuvent revêtir de multiples formes.
Les recommandations et publications des avionneurs / équipementiers sont étudiées par les compagnies avant dissémination aux services concernés (maintenance / ingénierie, opérations en vol, centre de formation, service assurance qualité, …) pour mise en œuvre effective.
La mise en œuvre des contremesures est l’aboutissement du processus SMS / SGS, en ce qui concerne le retour d’expérience (REx).
En termes simples, la notion de SGS / SMS recouvre l’ensemble des moyens (politiques, processus, procédures, outils d’analyses et de gestion des données, …) mis en œuvre par une organisation pour gérer les risques inhérents à son activité.
La notion de Système de Gestion de la Sécurité (SGS) est maintenant familière de tous les acteurs de l’aéronautique (y compris des aéroclubs, dans le cadre du processus ATO – Approved Training Organisation). En fait, si l’appellation SGS (ou SMS, pour Safety Management System, en Anglais) reflète la terminologie adoptée par l’OACI dans son Annexe 19, il serait plus approprié de parler de « système de gestion des risques » ; en effet, dans la pratique c’est bien la sévérité et la probabilité des risques qu’il nous faut maîtriser et réduire, le niveau de sécurité n’étant que le résultat de cette maîtrise des risques.
Les concepts OACI de SMS et Européen de SGS sont relativement récents (début des années 2000’s) mais leur esprit existait bien avant cela au sein des organisations des constructeurs et compagnies aériennes, sous d’autres appellations telles que fiabilité et sécurité du produit, maintien de la navigabilité, gestion des domaines de risque, sureté et sécurité, … .
Pour un avionneur, un motoriste ou un équipementier, la notion de « produit » doit être comprise ici dans un sens très large, incluant le matériel lui-même, sa documentation d’utilisation et d’entretien, ses programmes de formation, … .
Le processus SMS / SGS est clairement orienté vers la résolution des problèmes identifiés (en Anglais, on parle de « end-to-end resolution process » ).
La mise en œuvre des contremesures ne marque pas la fin du processus ; en effet, l’efficacité de ces contremesures sera surveillée afin de confirmer leur pertinence à l’épreuve de l’environnement opérationnel et du temps.
De la notification d’une occurrence ou d’un problème technique (affectant la fiabilité, la maintenance ou l’utilisation de l’avion et de ses systèmes) jusqu’à sa résolution, un suivi technique est fourni aux utilisateurs à chaque étape.
Dans un premier temps, ce suivi résume le problème tel que rapporté ainsi que les premières orientations de l’analyse, et – si jugé pertinent – rappelle les bonnes pratiques et procédures applicables.
Au fur et à mesure de l’analyse, ce suivi s’enrichit de l’identification des causes techniques, de l’amendement éventuel des procédures applicables, … puis de la disponibilité d’actions correctrices définitives (amélioration du produit, des procédures, …), ainsi que de leurs modalités d’application.
Le rappel ou l’amendement des bonnes pratiques et procédures, annoncé dans le suivi technique ci-dessus, est généralement confirmé par la publication d’un document spécifique (bulletin d’opérations en vol – OEB ou FOB – pour les aspects opérationnels, lettre d’information service – SIL – pour les aspects techniques ou de maintenance).
Ces documents sont généralement accompagné d’une révision temporaire des manuels concernés, révision temporaire qui sera incorporée lors de la prochaine révision normale ou simplement supprimée après l’incorporation d’une action correctrice finale (dite « terminating action » ).
Si le sujet mérite une description détaillée dépassant le cadre ci-dessus, un bulletin complémentaire ou une note technique peut être envisagé, comme illustré ci-dessous (le concept de Briefing Note, initialement développé pour les opérations en vol, a été étendu aux opérations en cabine et à la maintenance).
Rappel des procédures …
… et bonnes pratiques. © Airbus
Bien avant l’apparition du concept actuel d’EBT (evidence-based training), le concept de scenario-based training permettait d’incorporer, dans le programme de formation initial ou de maintien des compétences, des exercices – tirés de l’expérience en service – illustrant des fonctions ou situations particulières (par exemple, la démonstration de transitions ou réversions de modes du pilote automatique pouvant constituer une « automation surprise » dans certaines circonstances, …).
Le rappel des bonnes pratiques et procédures applicables ou l’amendement de celles-ci peut constituer une réponse immédiate – temporaire ou définitive – à un problème donné. Cependant, une amélioration de l’avion et de ses systèmes (matériels et/ou logiciels) peut s’avérer nécessaire mais requiert alors un délai de développement, d’essais, d’évaluation en service, de certification et d’organisation du processus de modification de la flotte.
Sauf pour les modifications rendues obligatoires par les autorités de tutelle, un opérateur peut choisir de retenir ou non une amélioration de l’avion et de ses systèmes ; dans ce dernier cas, il peut être amené à poursuivre l’application d’une procédure de maintenance ou une procédure opérationnelle, telle qu’évoquée plus haut.
Afin d’informer ses compagnies clientes, chaque avionneur a recours à une information « multiforme », incluant les média suivants :
Une information…
… multiforme.
Contribution aux efforts de l’industrie © Flight Safety Foundation
Enfin, et non le moindre des aspects, les leçons tirées des évènements en service sont « capitalisées » afin de venir enrichir le réservoir des savoirs de l’avionneur et constituer ainsi une source de nouveaux objectifs de conception pour les programmes futurs.
Au tout début de chaque nouveau programme, tous les acteurs impliqués dans le processus de retour d’expérience sont sollicités afin de revoir et compléter ces objectifs de conception (experience-based design requirements).
L’objectif de l’avionneur est de fournir à chacune de ses compagnies clientes le même niveau d’information et le même niveau de sécurité, qu’elle que soit la taille de sa flotte, son type d’exploitation et son environnement opérationnel … Ceci explique la vaste variété des moyens de communication et d’information mis en œuvre à l’échelle locale, régionale ou mondiale.
Terminons ce dernier et ultime article par une citation de Bill Voss – Président et CEO de la Flight Safety Foundation – s’exprimant dans l’édition Mars 2008 de AeroSafety World, le journal de la fondation : « Plaider pour plus de sécurité dans notre industrie qui a atteint un niveau de sécurité remarquable n’est pas chose aisée … Il est difficile de se mobiliser chaque jour pour recommander des solutions à des problèmes qui ne se sont pas encore révélés … Cela est d’autant plus difficile si vous devez convaincre de dépenser de l’argent pour un risque dont la réalité n’est pas immédiatement palpable » .
A méditer …
Michel Trémaud
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Bonjour,
Je profite du calme week-end pour revenir sur ces articles de Mr Trémaud consacré aux analyses de ce qui peut contribuer, en amont, à la sécurité des vols.
Je prends comme exemple le décrochage.
Un pilote dispose de 3 moyens pour identifier le risque de décrochage, ou l'entrée dans les très basses vitesses :
La vitesse (vitesse de décrochage)
L'incidence (PLI Assiette limite)
Le retour d'effort (sens du toucher)
Privé de ces 3 références, l'excursion en dehors du domaine de vol est alors possible.
Le givrage des sondes Pitot des Airbus privent les pilotes de ces 3 informations essentielles. (cas de l'AF447)
On le savait avant, on le sait depuis.
Dans son introduction Mr Trémaud écrit :
" Le terme « contremesure » se réfère aux actions entreprises dans une but de prévention ou – si le risque ne peut être complètement évité – de correction, récupération ou atténuation."
Je place en miroir la question posée par la Juge d'Instruction aux experts missionnés (AF447) :
"L'accident aurait-il pu être évité, et dans l'affirmative, par quels moyens ?"
A ce jour, en cas de perte des vitesses, est-ce que l'on perd aussi l'incidence limite et le retour d'effort ?
Si la réponse est oui, alors les études sur les précurseurs et les contre-mesures sont restées lettres mortes.
Pourquoi ?...
Anemometrix,
Je comprends votre intérêt pour cet évènement qui a interpellé notre industrie.
Cependant, vous comprendrez que dans le cadre de cette série d'articles de fond il n'est pas possible de tout ramener à un seul évènement (dont le traitement suivant notre système Français est de plus toujours en cours).
Le but de cette série d'articles était - et reste - avant tout de partager avec le lecteur des informations vécues concernant l'étude des facteurs humains dans le processus de retour d'expérience et concernant ce dernier de manière plus large.
Ces aspects reçoivent généralement peu de visibilité, le but ici était donc de les rendre plus accessible par la description d'un vécu, plus que par la théorie ou la réglementation correspondante.
Il appartient aux lecteurs d'Aerobuzz d'apprécier si cet objectif a été atteint.
J'ai essayé cependant de vous apporter des réponses techniques lorsque cela était possible, sans m'écarter de mon rôle et de ma maîtrise du sujet.
Du Fournier RF3 à l'A380, tous les systèmes d'alarme de décrochage sont activés par une "sonde" (palette ou girouette) sensible à l'incidence et non à la vitesse.
Je ne suis pas familier de la notion de "PLI" (assiette ou incidence limite) mais il peut être utile de rappeler ici la relation bien connue :
Assiette = Pente + Incidence
Je ne suis pas sûr que le "retour d'effort" soit alertant en matière d'approche du décrochage.
Par contre, sur un avion qui décroche sans abattée mais en s'enfonçant, l'observation de la relation "assiette / vitesse verticale" est un signe immanquable du décrochage.
Les anglo-saxons parlent de la règle des "3-P's" (Pitch - Power - Performance, soit en Français : Assiette - Puissance - Performance / Trajectoire).
Quelle que soit la taille de l'avion sur lequel nos lecteurs volent, il peut être bon d'insister ici sur l'importance de la relation "Assiette = Pente + Incidence" et sur la règle des "3-P's".
Michel Trémaud : "Je ne suis pas sûr que le « retour d’effort » soit alertant en matière d’approche du décrochage."
Le retour d'effort est le principe adopté sur tous les avions ... sauf les Airbus.
Il faut rappeler que c'est une condition exigée par la règlementation. (CS 25 : a pull must be required ...)
Pour faire simple : si la vitesse diminue l'avion doit piquer du nez pour retrouver sa vitesse d'équilibre. Si le pilote ne veut pas laisser l'avion piquer, il doit tirer sur son manche. Plus la vitesse diminue et plus il doit tirer. C'est le retour d'effort. Formidable signal d'un danger de décrochage imminent !
Supprimé sur les Airbus qui iraient au décrochage sans aucune action sur les commandes, une protection "basse vitesse" envoie un ordre à piquer à l'approche des basses vitesses. Dérogation à la règle acceptée par l'autorité : d'où la réputation de l'"avion indécrochable " ... ?
Le hic, c'est que cette protection n'existe pas dans la loi de pilotage dans laquelle se trouvait l'AFF447 Rio-Paris.
Sans vitesse, sans incidence, sans retour d'effort, sans retour d'effort !, avec une multitude de messages de pannes, de nuit, dans le Pot au Noir ... : l'accident.
Alors dans ce chapitre des "Précurseurs" et des "Contre-mesures", comment situer cette situation d'un avion de transport de passagers dans lequel, vous, moi, tout le monde se trouve un jour ou l'autre ... relativement à cette obligation de protection du décrochage inexistante ?
Nous parlons de sécurité des vols ?...
Le Concorde … feu réacteur, avion incontrôlable : crash
747 au Moyen-Orient : mauvais centrage, perte de contrôle : crash.
MD en Algérie : oubli anti-givrage nacelle moteur : perte de contrôle : crash.
B 777 en Ukraine : un missile, explosion : crash
MD82 Madrid, oubli de positionner les volets, perte de contrôle : crash.
Ces exemples pour un constat : en général les causes d’un accident sont cernées. Terrorisme, techniques, humaines, l’enquête le démontre assez rapidement. En général.
Les excellents articles de Mr Trémaud publiés ici mettent en exergue l’écart qu’il y a entre la théorie et le monde réel.
D’un côté des études pointues, disséquant les facteurs sécuritaires au microscope, (à un bémol près pour le profane car ponctuées d’anglicismes décorés d’acronymes multiples), de l’autre, en miroir, l’absence de réaction en regard des défaillances techniques relevées par le BEA et les experts judiciaires dans le crash de l’A330 Rio-Paris.
Pourtant, des administrations savent prendre les bonnes décisions :
Fumées des batteries du B 787 : FAA : avion interdit de vol jusqu’à solution convenable
Bug dans un calculateur du B 787 : FAA : délai de quelques semaines pour apporter des solutions, sinon, l’avion sera interdit de vol
Alors à quoi bon toutes ces études sur la sécurité des vols si l’on ne fait rien sur des exemples précis, parfois répétés comme, pour l'exemple, le double-pilotage avec des sidesticks non conjugués ?…
Comme le souligne Porco Rosso " c'est bien joli tout ça ..."
Pour l'exemple, je cite Mr Tremaud :
" la démonstration de transitions ou réversions de modes du pilote automatique pouvant constituer une « automation surprise » dans certaines circonstances, …"
Toujours pour l'exemple je rappelle l'« automation surprise » lors du passage en pilotage manuel sur un A330 qui effectuait la liaison Rio-Paris ...
Du fait de la perte des vitesses la loi de pilotage a rétrogradé dans une loi qui rompt avec l'homogénéité des commandes de vol, à savoir plus "molle" en tangage mais presque deux fois plus vive ( de 15 à 25 °/s) en roulis.
L'avion étant à cet instant parti en descente indiquée et en virage non commandés (surprise !) le pilote a mis près d'une demi-minute à maîtriser cette situation.
Confronté à d'autres défaillances techniques, 15 s plus tard l'avion entrait dans un décrochage fatal.
8 années plus tard cette loi "Alternate" de pilotage est toujours en place.
Alors, où est le retour d'expérience, où sont les "contre mesures", objet de cet article sur la sécurité des vols ?...
Cher Porco Rosso,
Merci pour vos remarques à la fois inquiètes et positives.
Dans l'industrie, on dit que la substance d'une fonction doit être indépendante de celui qui l'assume (ce qui naturellement n'est ni le cas ni souhaitable, sinon à quoi servirait le talent et la vision individuelle) ou que l'efficacité d'un process doit être indépendante de ceux qui le font vivre (ce qui encore une fois n'est que partiellement vrai), ... par contre il est important d'assurer la pérennité des fonctions et des process.
En matière de sécurité aérienne, cela est assuré, ce qui permet de traverser les évolutions que vous évoquez.
Je partage votre inquiétude quand vous écrivez "Aujourd'hui, plus personne n'a le temps d'apprendre" ... je dirais même "le désir d'apprendre".
Aujourd'hui, il y a plus d'Education and Training Aids et Toolkits qu'un pilote ne peut en ingurgiter ; il appartient donc à l'encadrement de digérer, filtrer tout cela et dans retenir les points saillants pour les injecter dans la formation, les procédures et l'information générales des pilotes / hôtesses et stewards / mécaniciens / ... .
Un travail de synthèse est nécessaire pour rendre attractif et assimilable ce qui doit émerger de cet iceberg de règlements et initiatives de sécurité ; c'est ce que cette série d'articles a essayé de faire dans le domaine que nous avions choisi d'explorer avec la rédaction d'Aerobuzz.
Il peut être bon pour chacun de relire ces articles avec un top-marker à la main afin d'en retenir les points vraiment essentiels.
C est bien beau et bien joli tout ca, sur le papier, mais plus cela devient complexe et plus ca devient ingerable et inaplicable. Cela ressemble presque a une malediction.
Le safety management qui etait une brillande idee simple et efficace au depart, devient progressivement un monstre administratif, un labyrinthe de minautore..
Et malheureusement l authorite demande la meme usine a gaz pour des petites exploitations a 1 ou 2 appareils avec pas assez de personnel, sans meme adaptation.
En fait en essayant de regler les problemes improbables, on en cree d autres encore et toujours, problemes qui n existaient pas avant, et on en oublie l essentiel..
Ca marche aussi de la meme maniere avec les besoins. Plus on a les moyens, plus l on se cree de besoins, et on a finalement jamais assez d argent.
C est une histoire sans fin, l humain ne peut s empecher de vouloir plus, toujours plus que le necessaire ou l essentiel. Finalement le serpent continue de se mordre la queue et a chaque pas on continue de reculer..
Comme disait St Ex, "L important c est de faire un pas, encore un pas, c est toujours le meme pas que l on recommence.." Certe, mais ou on va t on finalement??
Et "pourquoi faire simple quand on peut faire compliquer?" comme disaient ironiquement nos vieux instructeurs, issus de la campagne bien souvent..
J avais aussi un excelent prof de physique que nous disaint tout le temps,
"arretez de branler les mouches avec des gants de boxes.."
Quand ses eleves calculaient un resultat a 10 chiffres derriere la vergule, mais finalement faux a cause du signe, du sens de la correction +/- par exemple..Mdr
Les nouvelles generations de "termites a vertue de robots" ne reinventeront jamais le bon sens humain, et c est bien pour cela qu elle ne savent plus trop bien ou aller...
Ce ne sont que de rassurants parapluies de plus pour nos bureaucrates et banquiers qui finiront bien par tuer ce qui reste de l esprit de l Aviation.
"Responsables mais pas coupables.." Disent les politiques, On se marre
Montaigne nous disait, "Tete bien faite vaut mieux que tete bien pleine.."
Ou en sommes nous finalement apres 5 siecles??
Exemple recent de "progres", le SPO (Ops 4) est maintenant applique en activite Travail aerien, en gros des types que n ont aucune experience, aucune idee de la tache specialisee vont nous autoriser ou nous interdire, voire nous apprendre ou montrer, quelquechose qu ils n ont jamais fait ou seulement vu quelques fois a la tele, et que nous avons fait toute notre vie et appris par ceux qu ils l ont invente parfois..
Il vaut mieux en rire
Mais ce ne sont pas ces planques de bureaux qui feront le boulot plus tard, lorsque les specialistes auront disparus et qu ils n auront pas ete remplaces, faute de formation solide, pratique et pragmatique basee sur l experience et le bon sens.
Ils ont interet a mettre au point tous leur drones prometeurs tres vite. eh eh
Mais que doit on repondre a de tels "hold up" sur la profession et l activite?
Le mepris? La colere? L indiference?
J en parlerai a mon banquier et mon percepteur..
@ Porco Rosso : Je partage entièrement votre réflexion sur le SPO
Porco Rosso,
Tout ce qui a été abordé dans ces séries d'articles n'est pas de la théorie mais ce qui est réellement appliqué dans le transport aérien depuis des années (en fait bien avant la JAA et l'EASA).
Chaque article, chaque concept, chaque idée, chaque [ ... ] reflète un vécu qui ne se limite pas à un avionneur mais qui est commun aux autres avionneurs et aux compagnies côtoyé(e)s de par le monde.
Tout cela est donc tout à fait gérable et géré, applicable et appliqué.
Les groupes de travail internationaux, sous la conduite d'organismes tels que la Flight Safety Foundation ou Eurocontrol, n'ont de cesse d'améliorer un système déjà performant et d'aller toujours au delà d'une simple conformité aux exigences réglementaires ... y compris d'inspirer leurs évolutions.
Notre industrie essaye de se réinventer et remettre en cause constamment, les drames qui surviennent interpellent bien sûr tous les acteurs ... mais ils ne devraient pas oblitérer les efforts entrepris ni faire oublier tous les accidents ... qui ont pu être évité par le déploiement de ces efforts.
Notre industrie avance effectivement pas à pas, mais je ne pense pas que nous fassions toujours le même pas, chaque pas est différent (incrémental, dit-on parfois) et rehausse chaque fois le niveau de sécurité.
Après 50 ans d'aviation, j'ai la candeur de penser qu'il en est ainsi ...
Cher Michel,
Je ne doute pas de la complexite du systeme de safety management hazard, vu la dimention abstraite qu il prend aujourd hui. Au final on en arrive a ne plus savoir de quoi on parle reelement, tellement les refferences sont eparpillees et surtout regulierement etiquetees, et re-etiquetee avec des termes differents alimentant la confusion a tous les niveaux. Bref on en revient toujours au probleme basique de la standardisation, ou chacun reste sur son idee pour avoir le dernier mot.
Neanmoins, j aime votre professionalisme clair et optimiste, c est positif.
Mais croyez vous vraiment que tous les maillons de la chaine aient autant d instrospection, de recul, d autoanalyse ou de conscience de leurs propre erreurs?
Moi, avec les annees, meme si j ai toujours eu confiance dans la "voute" de la cathedrale Aviation , j ai un gros doute aujourd hui sur la capacite des nouvelles generations de "specialistes" a retenir la "substantifique moelle" du savoir, vu l evolution des pietres mentalites toujours plus "suffisantes" par rapport au passe..
Le savoir est une question de relais, de transmission, d enseignement et de travail..
Aujourd hui, plus personne n a le temps d apprendre quoi que ce soit, et c est general, dans les arts, le sports, la science; la mediocrite devient la norme a l ecole et meme au plus haut sommet de l etat..C est la generation zapping, il faut avancer plus vite que la musique pour ne pas perde la face..Ou est la lecon des anciens dans tout ca?
La complexite n a jamais l amie de la fiabilite ni meme de l efficacite.
Un appareil ou outill "elabore", ne doit pas etre une usine a gaz.
Les idees les plus geniales, sont le plus souvent tres simples.
Elaboration ne veut pas dire complication.
EBT = concept actuel oui mais concrètement quelles sont les compagnies européennes qui le mettent en oeuvre ?
la RMT 0599 n'a pas encore statué me semble t il ?
C'est un concept prometteur mais encore au stade de concept sans mise en oeuvre réelle a moins que vous ayez des exemples .
Le CBT est utilisé dans le cadre MPL mais c'est different .
Le concept EBT (développé par l'industrie pour l'OACI) ayant été adopté par l'OACI dans son document Doc 9995 - AN/497, il parait inéluctable que ce concept deviendra la référence dans les cadres ATO / FCL.
Le concept EBT semble revisiter - en partie - des notions anciennes comme celles de scenario-based training, KSA (knowledge / skills / attitude), analyse de tâches / tâches équivalentes, ... qui ont façonné plusieurs générations de philosophies de formation.
Dans ces évolutions, certains aspects (FH, CRM, ...) ont été transférés de la formation de type à celle de maintien des compétences.
Le groupe de travail EBT semble s'être réinterrogé sur tout cela.
Hélas, je n'ai ni informations récentes ni exemples en termes de déploiement de ce concept.
Le MPL avait déjà bien intégré les aspects TEM (threat-and-error management) ; cela était un premier pas ... au niveau ATPL.
Le point et message important ici - en ce qui concerne le REx - est bien que le REx prenne en compte le retour d'expérience venant de la formation et que cette formation prenne en compte le retour d'expérience venant des opérations en lignes.