Identifier les "secousses" précurseurs afin de prévenir les "séismes" © Youtube
En matière de sécurité, qu'elle soit aérienne, routière, industrielle, médicale, ..., l'identification et la prise en compte des "précurseurs" permettent d'éviter qu'une occurrence bénigne n'évolue en un incident ou un accident si elle se répétait dans des conditions ou circonstances plus défavorables. Nous vous proposons de revisiter ici les principaux aspects de cette quête pour la recherche des tous premiers signes annonciateurs d'incidents et accidents.
« Seuls quelques incidents nous séparent du prochain accident » remarquait avec lucidité le Captain Roger Whiterfiels, Enquêteur en chef chargé de la sécurité des vols de British Airways. En effet, l’analyse des évènements et incidents mineurs révèle des menaces et facteurs de risques qui – s’ils restaient non-détectés et non gérés – pourraient potentiellement conduire à un incident majeur ou un accident.
Comme les articles précédents, celui-ci sera essentiellement orienté « opérations aériennes » (donc du point de vue des pilotes) mais la même...
15 commentaires
La possibilité de commenter une information est désormais offerte aux seuls abonnés Premium d’Aerobuzz.fr. Ce choix s’est imposé pour enrayer une dérive détestable. Nous souhaitons qu’à travers leurs commentaires, nos lecteurs puissent apporter une information complémentaire dans l’intérêt de tous, sans craindre de se faire tacler par des internautes anonymes et vindicatifs.
Monsieur Trémaud,
En posant le sujet sur les « précuseurs » vous avancez deux principes :
» la récurrence de types d’évènements (incidents et accidents) connus,
l’occurrence d’évènements potentiels (suggérés par l’identification et analyse de signes précurseurs, également appelés « signaux faibles »). »
Suis-je dans le vrai si je présente comme :
Récurrence : répétition d’évènements dangereux
ex : la récurrence est l’addition des cas de bouchage de sondes Pitot
Occurrence : taux défini d’évènements dangereux.
ex : classement dans l’analyse de sécurité à un niveau simplement majeur de la chaine anémométrique.
Votre analyse permet de mieux en comprendre tout l’intérêt. Plus loin vous écrivez :
« L’objectif de la prévention est donc de neutraliser ou atténuer les facteurs de risque avant qu’ils ne s’empilent / s’alignent à la faveur de conditions ou circonstances défavorables, et conduisent à un incident majeur ou à un accident. »
Où a été la prévention durant la décennie où ont été relevés des dizaines de cas de givrage de sondes Pitot ?
Enfin vous concluez ce passage par :
« la mise en évidence des précurseurs crée une obligation morale et légale de les évaluer et d’en tirer des leçons et des actions de prévention ou d’atténuation (ou de justifier l’absence de telles actions). »
Dans le cadre d’un accident tel que celui du Rio-Paris, où est l’obligation morale ? Quelles leçons en a-t-on tiré ?
Les sondes Pitot, les PHC, l’alarmes STALL, le FD, les altimètres, le Double-Pilotage, la loi de pilotage hybride Alternate 2 B, le PHR, etc
Quelles modifications ont été apportées ?…
Anemometrix,
Comme suggéré précédemment, il n’est pas possible – ni l’intention – de focaliser cette série d’articles sur les cas particuliers que vous évoquez.
L’auteur n’a d’ailleurs ni l’autorité ni la compétence pour aborder ces cas dans le menu détail.
Par contre, pour illustration, il est intéressant de noter que la revue approfondie des modes de défaillance des sondes pitots a été déclenchée par l’accident d’un B757 de Birgenair dans les années 1995+, la revue analogue concernant les prises de pression statique a été le résultat de l’accident d’un B757 d’Aero Peru, celle des systèmes d’inversion de poussée a été initiée suite à l’accident d’un B767 de Lauda Air, … .
Dans tous ces cas, des améliorations des systèmes et des procédures ont été adoptées par tous les avionneurs pour tous leurs modèles.
Des actions d’information ont été conduites auprès de chaque opérateur (messages, bulletins, articles, …) et lors d’évènements régionaux ou mondiaux (séminaires, conférences, …) afin de sensibiliser les utilisateurs et les informer en détails des leçons tirées de ces évènements et des contremesures développées pour y répondre.
Tous les avionneurs ont agi ainsi, leurs efforts étant coordonnés avec les organismes internationaux et les autorités.
Il en est ainsi après des accidents dits à « haute visibilité », mais il en est également ainsi (avec une réponse proportionnée) après des incidents majeurs ou mineurs, de simples occurrences ou des … précurseurs.
La gestion des risques et donc la maîtrise du niveau de sécurité est la somme de tout cela …
Monsieur Trémaud,
C’est vous qui parlez des « précurseurs », de « prévention », de « récurrence » et d' »occurrence » d’évènements, de tout ce qui devrait être pris en compte pour améliorer la sécurité des vols.
Loin de moi de critiquer, bien au contraire, alors je m’appuie sur vos travaux pour, à travers l’option « répondre » vous demander si 50 cas correspondent à une récurrence et si 9 cas par an correspondent à une occurrence.
Je pense rester dans le cadre de votre article et, pour bien concrétiser, le Rio-Paris par l’imbrication des « facteurs humains » et des « défaillances techniques » est un outil qui permet de mieux appréhender vos commentaires.
Anémométrix,
L’objectif des séries d’articles » Parlons facteurs humains » et » Sécurité des vols » est avant tout de partager avec le lectorat d’Aerobuzz un certain nombre d’informations et réflexions sur les facteurs humains, l’accidentologie et la prévention.
L’intention est de s’adapter au lecteur quel que soit son niveau de connaissance de ces sujets.
Afin d’illustrer la prise en compte de ces aspects dans des domaines tels que la conception (automatismes), les procédures d’utilisations (procédures standards et procédures anormales et d’urgence) et le retour d’expérience (analyse opérationnelle et facteurs humains des occurrences, incidents et accidents), des articles spécifiques ont été proposés afin de rendre plus concret les notions et concepts de base.
Ces articles se sont efforcés de rester généraux et génériques afin de refléter au mieux les pratiques de la plupart des avionneurs et opérateurs.
Bien sûr, cette approche ainsi que les réponses faites aux commentaires des internautes se sont appuyées parfois sur des exemples concrets, mais l’intention n’était nullement de s’attarder sur un évènement particulier.
Lorsque tel en est le cas, tant que la totalité des enquêtes techniques et judiciaires ne sont pas closes, il serait d’ailleurs inapproprié d’aller au delà de quelques généralités et d’entamer un débat sur le statut ou les conclusions de ces enquêtes.
Nous nous proposons donc de rester dans l’approche informative et pédagogique que nous nous étions fixée au début de ce projet.
Monsieur Michel Trémaud,
Vous avez posé 4 questions :
• Existait-il une amélioration du produit … ?
• Existait-il une formation / un exercice … ?
• Existait-il une procédure associée … ?
• Existait-il une information / sensibilisation … ?
J’y ai répondu. Tous mes arguments sont tirés des rapports du BEA, et de la documentation constructeur.
Des réponses à la fois d’un ex-professionnel que vos études intéresse car elles sont de grandes qualités, et du passager qui trouve un peu « fort de café » que rien n’ai été fait au niveau de l’industrie, ce qui va parfois à l’encontre des excellents arguments que vous développez.
J’ai donc pris un exemple hélas très franco-français (constructeur-exploitant-équipage, certains passagers-BEA-Experise judiciaire-contre-expertise-mis en examen) pour étayer l’écart entre la théorie d’un monde parfait que vous développez avec, j’insiste, beaucoup de talent, et la réalité d’une industrie dont la priorité parait être de se défausser de ses responsabilités.
D’où mes réponses à vos 4 questions.
Bon dimanche !
Bonsoir M Trémaud,
Je trouve que le cas cité par Anémometrix est très intéressant, qu’il pourrait servir de cas d’école, et qui m’intéresse grandement de part ma profession.
Je ne crois pas utile (bien au contraire) pour ma part d’attendre le procès de l’AF447 pour comprendre et améliorer la sécurité aérienne. D’ailleurs, je pense qu’il est peu probable que le procès se déroule un jour. Bref, je me sers régulièrement de cet accident pour montrer à mes élèves la complexité de déterminer à coup sûr les causes d’un accident.
J’ai trouvé vos questions du 04/03 très pertinentes, et je voudrais bien qu’on essaye d’y répondre en se rapportant à l’AF447, si vous le voulez bien. En fait, je me demande encore si cet accident était évitable. Certes, les médias ont pointé une faute exclusive des pilotes, mais personnellement, j’ai du mal à m’en convaincre.
Je me demande (en relation avec vos questions) :
– aurait-on pu éviter que les 3 pitot se bouchent simultanément ? et pourquoi se sont-elles mises à se boucher durant cette période de manière aussi importante ?
– pourquoi les pilotes n’ont-ils pas appliqué la procédure IAS DOUTEUSES ?
– est-ce les pilotes avaient été sensibilisés à ce phénomène de givrage ?
– Si oui, étaient-ils formés correctement pour y faire face ?
Et donc, que pourrait-on faire pour que ce genre d’accident n’arrive plus ?
Profinter,
Anemometrix,
Je comprends votre intérêt pour cet évènement qui nous « interpelle » tous.
L’amélioration de la sécurité aérienne n’est plus le résultat des seuls accidents (encore moins des procès), c’est ce que cette série d’articles a tenté de démontrer en développant les aspects « proactifs » du processus de retour d’expérience.
Comme indiqué dans les articles consacrés à le remise en cause de nos hypothèses et croyances ; il existe effectivement un monde idéal (supposé) et un monde réel.
Une autre question doit donc faire partie de notre questionnement après chaque évènement « Qu’est-ce qui n’a pas marché et pourquoi ? », comme indiqué au paragraphe VI.4 de l’article publié sur SKYbrary.
Merci pour votre active participation à ce fil de discussion.
Bonjour Profinter,
« – aurait-on pu éviter que les 3 pitot se bouchent simultanément ? »
Si toutes les sondes Pitot des avions de différents constructeurs se bouchaient lors de la traversée de cristaux de glace, (haute altitude) ou de forte pluie (toutes altitudes), il y aurait un souci général pour le transport aérien.
Or, il apparait que seuls les Airbus sont sensibles à ces problèmes, et ce depuis des années … On peut donc suspecter le couple Sonde Pitot / PHC (calculateur en charge du réchauffage des sondes)
Il y a de nombreux cas d’une, ou de deux sondes Pitot obturées. Très rares cas de 3 sondes simultanément.
« et pourquoi se sont-elles mises à se boucher durant cette période de manière aussi importante ? »
Bonne question. Deux hypothèses sont avancées: changement climatique … changement en 2008 du PHC par un nouveau modèle dans des conditions qui sont contestées.
« – pourquoi les pilotes n’ont-ils pas appliqué la procédure IAS DOUTEUSES ? »
Parce qu’ils n’ont pas identifié un problème de vitesses.
Dans un premier temps ils ont eu à prendre en compte 3 facteurs :
Panne des commandes de vol (message ECAM F/CTL) + mise en descente non commandée (avec alarme d’écart d’altitude) + mise en virage non commandée.
Tout pilote qui constate ces phénomènes pensent sur l’instant à des déplacements intempestifs des gouvernes en conséquence de pannes des calculateurs des commandes de vol (corroboré à l’ECAM). Puis, en 5 secondes, une avalanches de pannes qui conforte dans l’idée de graves problèmes des calculateurs.
Les anomalies de vitesses relevées ensuite deviennent alors une conséquence des problèmes et non la racine, les vitesses étant élaborées par de calculateurs.
« – est-ce les pilotes avaient été sensibilisés à ce phénomène de givrage ? »
Oui, mais une information à Air France qui souffre de la comparaison avec celle faite par l’OSV d’Air Caraïbes qui est un modèle du genre.
« – Si oui, étaient-ils formés correctement pour y faire face ? »
Les exercices au simulateur répondaient à un cas connu.
Ex : un camion emboutit une sonde qui est protégée par un cache le temps de la réparation. On oublie le cache, l’avion décolle et c’est l’accident.
L’exercice au simulateur répond à ce cas de figure. Après décollage, un pilote relève une anomalie sur son Badin, compare avec les deux autres, ce qui découle vers la procédure « IAS Douteuses ».
Les simulateurs ne permettent pas de reproduire le cas de l’AF447, avec ses 3 sondes obturées. Donc pas d’entrainement possible à ce cas de figure exceptionnel.
Qui plus est, le message ECAM NAV ADR DISAGREE, qui par élimination conduit à la bonne procédure n’est apparu que 2 mn et 39 s plus – trop – tard.
« Et donc, que pourrait-on faire pour que ce genre d’accident n’arrive plus ? »
Regarder les choses en face, une à une, et modifier ce qui peut l’être. Sans délai !
Répondre point par point aux éléments de l’étude de Mr Trémaud.
Une chose que j’aimerais connaitre : combien de cas d’obturation, givrage ou pluie, de sonde Pitot depuis le 1er juin 2009 ?…
Bonsoir Michel Trémaud,
L »Unsafe Condition », bien circonscrite et bien décrite dans la CS25 est en miroir à cet article.
Vous écrivez : « à nous de savoir discerner les signaux faibles, les frémissements, les tremors (comme disent les sismologues), de rendre ainsi visibles les signes précurseurs … et d’en tirer les leçons. »
Il y a avait eu une bonne trentaine de cas connus de givrage de sondes Pitot sur Airbus avant l’AF447 Rio-Paris.
Sont-ce des « frémissements » ?…
Quelles leçons en ont été tiré 8 ans après ?…
Anemométrix,
Le cas que vous évoquez a suivi le processus décrit dans cet article et dans les précédents.
Les cas rapportés ont été analysés, une large information (multiforme) a été donnée aux compagnies, de nouvelles sondes ont été développées, un modèle alternatif de sonde existait, des recommandations de retrofit existaient conformément au JAR 39 (devenu le CS …).
Aussi dramatique que soit cet accident, le traitement en amont du sujet a été conforme au processus général de maintien de la navigabilité.
Il peut être utile ici de relire l’extrait suivant de l’article publié le 3 novembre 2016 :
Se poser les bonnes questions :
A la suite de tout évènement, il convient de se poser les questions suivantes, qui nous ramènent aux quatre piliers de la prévention et du retour d’expérience :
• Existait-il une amélioration du produit (modification) qui aurait pu éviter l’évènement ou en atténuer les conséquences ? … et si oui, était-elle installée ?
• Existait-il une formation / un exercice abordant le scénario rencontré (en formation initiale ou en maintien périodique des compétences) ? … et si oui, l’équipage en avait-il bénéficié ?
• Existait-il une procédure associée au scénario rencontré ?… et si oui, a-t-elle été suivie par l’équipage ?
• Existait-il une information / sensibilisation spécifique aux équipages concernant le scénario rencontré ? … et si oui, l’équipage en avait-il connaissance ?
En d’autres termes, l’évènement / incident / accident aurait-il pu être évité ? …
Etait-il « preventable » ?
Monsieur Michel Trémaud,
Je reprends vos questions :
« • Existait-il une amélioration du produit (modification) qui aurait pu éviter l’évènement ou en atténuer les conséquences ? … et si oui, était-elle installée ? »
Rapport N° 2 du BEA, page 62, concernant les problèmes récurrents depuis plus de 10 ans des sondes Pitot sur Airbus :
(dans cette analyse, le BEA rapporte que le niveau de criticité des sondes Pitot / PHC a été abaissé au niveau « Majeur ». La FAA l’a classé « Catastrophic » …)
Je cite :
» L’AESA conclut, dans ce courrier, qu’à ce stade la situation ne nécessite pas de rendre obligatoire un changement des sondes Pitot sur la flotte A330/A340. »
nouveau modèle BA dont Airbus dit :
» Airbus indique que les événements récents n’apportent
pas d’éléments nouveaux et que la navigabilité de la flotte n’est pas affectée.
Le constructeur maintient sa position et propose à l’AESA de conserver le BS A330-34-3206 (Rev. n° 01). Ce BS ne mentionne plus l’amélioration apportée par les sondes C16195BA en conditions givrantes. »
Malgré tout Air France avait décidé d’installer cette nouvelle sonde BA qui attendait l’AF447 …
« • Existait-il une formation / un exercice abordant le scénario rencontré (en formation initiale ou en maintien périodique des compétences) ? … et si oui, l’équipage en avait-il bénéficié ? »
Oui et non :
Oui, il y a une séance de simulateur avec désaccord des vitesses indiquées à basse altitude.
Non, ce scénario ne reflète pas celui de l’AF447 : une seule sonde Pitot en défaut n’entrainant aucun autre panne qu’une anomalie de vitesse, sur un seul côté, et ce à basse altitude.
L’AF 447 est un cas exceptionnel avec 3 sondes obturées à très haute altitude.
« • Existait-il une procédure associée au scénario rencontré ?… et si oui, a-t-elle été suivie par l’équipage ? »
La procédure IAS Douteuse découle d’une identification d’un problème de vitesse.
Les premiers messages de panne de l’AF447 ne reflétaient pas un problème de vitesses : AP, F/CTL, AUTO FLT, FD, W/S, A/THR, Altimètre, Variomètre, ENG, PLI, Bank Angle, RUD TRV LIM …etc …
Le seul message lié à la perte des vitesses, NAV ADR DISAGREE est arrivé 2 mn et 39 s après, alors que l’avion était perdu.
(un message de panne Pitot a été adressé au sol par ACARS pendant la chute, les pilotes ne sont pas destinataires …)
« • Existait-il une information / sensibilisation spécifique aux équipages concernant le scénario rencontré ? … et si oui, l’équipage en avait-il connaissance ? »
L’information OSV était succincte, et les éléments publiés n’ont pas été ceux vécus par l’AF447.
L’information de l’OSV d’Air Caraïbes était nettement mieux élaborée …
« En d’autres termes, l’évènement / incident / accident aurait-il pu être évité ? …
Etait-il « preventable » ? »
On aurait dû faire quelque chose depuis le 1er juin 2009 : en classant Catastrophic la perte d’information de vitesse, en concevant une information de vitesse et d’incidence de secours hors capteurs externes (tirées des IRS comme sur les navettes spatiales), et en restituant deux éléments indispensables à la sécurité des vols : des commandes de vol conjuguées et le retour d’effort, on aurait alors au moins essayé d’améliorer la sécurité des vols.
N’est-ce pas l’exigence des passagers et un devoir d’y répondre ?
Une contre-expertise vient d’être demandée par les juges. Le procès étant une fois de plus différé.
Monsieur Trémaud, votre analyse est très bien conçue mais en miroir à un accident dramatique, qu’a-t-il était fait depuis sur l’Airbus concernant l’absence d’alarme dédiée à une perte de sonde Pitot, l’alarmes STALL, les commandes de vol non conjuguées et sans retour d’effort, le PHR qui est allé se positionner à la butée à cabrer, etc … et le classement du niveau de criticité : Mineur, Majeur, Critique, Catastrophic de la chaine anémométrique …
Question : tout ceci n’est-il pas au coeur de l’Unsafe Condition, qu’on pourrait traduire par « Principe de précaution » ?
Michel,
Question: comment les avionneurs traitent-ils cette approche?
Suggestion: nous pourrions en parler.
JPinet
Cher homonyme ou personne connue,
Les constructeurs traitent le sujet suivant les grandes lignes décrites dans cet article, dans le cadre de leur programme de suivi des vols, maintien de la navigabilité, product safety, … ou autre appellation utilisée.
L’identification des précurseurs, la détermination des leçons, le choix des contre-mesures sont intimement intégrés au processus général maintenant connu sous le nom de SMS.
N’hésitez pas à me questionner sur un aspect précis, j’y répondrai au mieux de mon vécu et de mes souvenirs.
Michel TREMAUD
En fait, l’ensemble des articles publiés depuis le 20 octobre 2016 dans les séries « Parlons facteurs humains » et « Sécurité des vols » reflètent les pratiques et activités des avionneurs (avec quelques variantes d’un constructeur à un autre) ; ils ne sont pas le simple reflet de la littérature ni de recherches générales mais bien le reflet du quotidien d’un avionneur.
Ce quotidien comporte une part d’amélioration constante du niveau de sécurité – dans tous les domaines – et une par de pédagogie ; les articles publiés sur ce site s’inscrivent dans cette deuxième démarche, telle que vécue par l’auteur durant sa période d’activité.
Concrètement, l’identification des précurseurs, leur analyse et leur capture pour prise en compte immédiate ou future est entièrement intégrée au processus d’analyse des autres occurrences (modules opérations, maintenance, … du SMS).
(modules OEAP, MEAP, … du PSP et son logiciel de gestion SDM, dans le langage avionneur)