Un 737 MAX 8 d’Ethiopian Airlines s’écrase peu après son décollage d’Addis Abeba

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• Je ne suis pas pilote mais (ex) architecte de systèmes temps réel embarqués critiques. Les problèmes de Boeing me font penser aux premiers déboires de l'Airbus A 320. Il y a eu de nombreux crashs et de nombreuses victimes avant que certains systèmes soient complètement revus et corrigés. Les pilotes connaissaient l'importance des problèmes et essayaient de faire avec, mais s'ils avaient vraiment su la nature profonde des problèmes, ils auraient tous refusés de voler sur Airbus A 320. Il ne s'agissait pas de simples bugs mais d’erreurs fondamentales dans l'architecture de certains systèmes embarqués critiques qui pouvaient entraîner des plantages (au sens informatique du terme) nécessitant de faire un reset manuel ou pire, d'informations fausses affichées sur la planche de bord. Le crash du mont Saint Odile (entre autres) a été attribué à une erreur de pilotage. Cela arrangeait tout le monde... mais je ne suis pas sûr que c'était le cas. (Je suis presque sûr du contraire). Tromper le pilote alors qu'il n'y a aucune visibilité peut être mortel.

  • Bonjour,

    S'est toujours un plaisir pour moi de parler à des techniciens et ingénieurs du domaine aéronautique, dans la mesure où j'en suis mordu, même si hélas je n'ai pas pu accéder à ce prestigieux et fascinant secteur!!...Il me semble que pour l'A320 d'Air Inter, le BEA avait mentionné une mauvaise ergonomie d'utilisation du bouton de sélection de taux et mode d'ascension(Flight Path Angle ou Vertical Speed). Il suffisait d'une double pression suite à une erreur d’inattention pour que le mode soit changé, avec certes un affichage sur le PFD mais sans alerte ou annonce du nouveau mode à l'intention du pilote...Je ne sais pas si depuis des modifications ont été faites sur cette commande...çà peut tenir parfois à de bêtes détails auxquels vous ingénieurs qui êtes plongés dans des conceptions plus complexes pouvaient oublier de penser(annonce vocale de changement de modes V/S ou FPA)!!...Il semble aussi que le système ILS ait eu une panne durant cette soirée et qu'une approche de non précision dut être faite par l'équipage dite VOR-DME:une des balises aurait alors foiré donnant aux sondes un positionnement décalé si je me souviens bien de 20/30kms de la piste d'atterrissage...
    L'équipage n'aurait pas quant à lui fait de cross-check des informations et manipulations de switchs et autres, il n'y avait aucun échange entre les pilotes après le briefing centré sur la météo qu'ils avaient fait avant d'entrer dans le circuit d'approche dont ils occupaient le rang 5 si je me souviens bien aussi...
    Par contre pour le cas du meeting de Mulhouse, il est vrai qu'on avait incriminé le pilote d'Air France qui n'aurait pas su utiliser les auto-manettes pour une remise des gazs et récupération d'altitude normale après sa démonstration(tout de même quelque peu imprudente avec des passagers à bord)...Mais il faut dire que le système fly-by-wire des familles A320 et de celles qui leur ont succédés en gros porteurs est très entreprenant et peut modifier des situations de vol sans que l'équipage n'en ait fait demande et sans qu'il ne s'en aperçoive!!...Un équipage d'essais d'A330 en a fait la mortelle expérience en 95 suite à un enchaînement de touch and go et une simulation de panne moteur(sans que je rentre plus dans le détail), mais s'est dire que çà peut surprendre même les pilotes les plus chevronnés!!...Vous vous occupiez des ADC, FMC?!...J'ai lu dans un magazine spécialisé que les constructeurs pouvaient recourir à des informaticiens n'ayant pas de notions d'aviation/pilotage pour la mise au point des logiciels avioniques, est-ce vrai?

    Pour Boeing la logique des automatismes était jusque là moins poussée laissant les équipages plus à leurs vigilances avec plus de contrôle sur l'avion(pour ce qui est des 737 jusqu'à la génération NG). Il semble que sur les MAX des fonctions supplémentaires aient été implémentées dont le MCAS sans en informer les pilotes, ce qui visiblement leur occasionnent des surprises...

• réponse à jean-Mi,
  il me semble que l'on soit en phase sur l'expérience d'un pilote, toute fois sans être spécialement qualifié sur un avion de ligne moderne,10 ou 15 ans comme pilote de chasse ou de pilote d'aviation d'affaire ne fait pas de vous un débutant(aux 200 h de vol).Ces pilotes auront acquis au cours de leur carrière un capital professionnel irremplaçable.La transformation sur machine nouvelle se fera en découvrant des systèmes nouveaux certes, mais sans pour autant effacer leurs acquis passés; ce ne sont plus des débutants mais des nouveaux qualifiés sur une machine différente .Dans mon exemple ce sont des pilotes totalisant des milliers et des milliers d'heures de vol .

• Je le sent concerné par les analyses des uns et des autres sur le PB du 737 MAX.
  J'ai fait parti du 3 ème stage A 320 de ma compagnie en été 1988 en tant que CDB.
  Venant d'un avion classique de l'époque(caravelle XII),je peux vous dire que ce fut une révolution réelle que de découvrir, les CDVE, les FMS, la poussée gérée au travers d'un ordinateur avec manettes GMP fixes( en fonctionnement normal) enfin un tas d'automatismes à intégrer .Sans "BUG" particulier, ça passait plutôt assez bien; mais voilà rien n'est parfait ,aucun sytème informatique ,je dis bien aucun, n'est fiable à 100%;et pour moi en cas de doute ou de problème réel, ma réaction (primaire) était de revenir à ce qui déjà avait été mes reflex pendant plus de 20 ans.A savoir poussée manuel, contrôle trajectoire manuel et éventuellement horizon électrique de secours.Du basique, rien que du basique.Quand je découvre qu'un pilote peut maitriser un imprévu sur une machine dernière génération, avec 200 h de vol, je pleure de rire. Le CDB, dans ce cas, même très qualifié, aura beaucoup de difficultés sans l'aide de son pilote pour l'application des procédures d'urgence(répartition des taches dans les QRH).
  N'oublions pas le très mauvais souvenirs de RIO/CDG avec aux commandes 2 pilotes (Ab initio AF) pourtant qualifiés A 330 et qui par manque de"recul"n'ont pas maitrisé la trajectoire. Alors avec 200 h de vol et beaucoup de Simulateur ,le compte n'y est pas.
  merci de m'avoir suivi dans ce petit"digest'.

  • M .Dormois bonjour .Tout a fait d'accord avec ton analyse.les pilotes de notre génération étaient parfaitement capables d'effectuer un tour de piste a 500 pieds sans l 'aide des automatismes.Malheureusement le niveau des jeunes pilotes s'est progressivement dégradé.La formation sur simulateur aussi perfectionné soit -Il n'a rien arrangé.Si l'on y ajoute une expérience de 200 heures exigee pour un cadet qui effectuera son premier atterrissage sur sa machine en vol commercial cela laisse rêveur....pour info on exigeait 700 heures pour un PP1 et 1200 pour un pl.Mais c'était une autre époque.
    Alors Il ne reste qu'une solution pour arriver à un niveau de sécurité acceptable c'est le Tout automatique en permanence.Et Il faut reconnaître que cela fonctionne puisque les accidents ont considérablement diminué.
    Et sans préjuger des causes de l'accident des 737max on peut s'étonner que les autorités aient certifié un avion qui part en pitch up a l'approche du décrochage......

    • Bonjour Jacques, concernant la certification Du 737 max, je ne suis pas sur quelle ait eu lieu pour la bonne et simple raison que cet appareil n'est qu'une unième évolution du 737 .A vérifier...AD

  • Merci d'abonder dans mon sens, 200 h en place droite dans un jet... une ABERRATION !

• Cela n'a rien à voir avec le crash mais il est totalement aberrant de pouvoir se retrouver en place droite d'un jet avec 200h de vol... même si c'est réglementaire ! Avec si peu d'heures, un "pilote" n'est déjà pas fichu de poser un léger avec plus de 10kt plein travers alors...

  • Faut bien débuter et apprendre !
    Je préfère voir ce pilote "jeune" en place droite, donc COPILOTE, donc sous l'apprentissage bienveillant du CDB qui le forme en condition réelle et dans la vraie vie, et non pas sur des simulateurs...
    Rendez le manche aux pilotes !

    • Jean -mi ,bonjour, encore un détail, important,un simulateur n'a jamais été conçu pour apprendre à piloter; seulement pour conditionner des pilotes
      à tout un ensemble de procédures normales ,complémentaires ou secours et urgences. Sans cet outil moderne les pilotes seraient totalement inadaptés à la conduite de leurs avions en toute sécurité. amicalement

    • Bonsoir Popeye,
      Le problème est justement que les avionneurs nous vendent ces machines très sophistiquées comme étant "gérables" par des pilotes lambda... Donc ne disposant pas forcément de nombreuses heures de vol, de qualification voltige, ou de qualification de pilote militaire...
      "même ma grand mère pourrait faire voler cet avion", j'ai déjà entendu ça quelque part... Rires ou pleurs ?
      En tout cas, votre argument est très recevable et je dirais même que je le partage.
      Le problème reste : une fois que vous aurez fait 5 ans de ligne en turboprop, et que vous passerez sur jet, vous serez quand même débutant sur l'avion et il vous faudra bien débuter en jet, vous mettre à jour, et faire votre premier vrai vol en ligne... Le simu ne remplacera jamais la vraie vie.
      Ca me rappelle quand je cherchais mon premier boulot : vous n'imaginez pas le nombre de boites qui cherchait à embaucher des débutant sortis d'école, mais avec 2 à 3 ans d'expérience minimum... véridique et perturbant...

    • Non jean-mi,un copi en place droite n'est pas la pour apprendre ,mais pour compléter le CDB dans toutes les phases de vol, que ce soit en procédures normales, en procédures d'urgence ou dans les procédures de secours.Regarde le Film SULLY,tu verras la participation totale de copi
      dans une phase de secours.L'appretissage se fait ailleurs et les simus modernes sont très bien conçus pour le complément de formation d'un pilote déjà aguerri sur d'autres machines.Mais par pitié pas de débutant en ligne sur ces machines très sophistiquées.

    • Vous n'avez pas compris ! Post CPL IR ME MCC QT, ça devrait être du régional sur 19 places pour quelques années ou milliers d'heures et enfin du jet, court, moyen et long courrier.
      Je persiste, 200h puis direct sur jet...une aberration.

    • Effectivement il n'y a qu'un seul moyen d'apprendre, comme en informatique, s'est de pratiquer...Néanmoins lorsqu'une situation d'urgence se présente, le CDB doit être réactif et reprendre la main au copi assez rapidement, surtout juste après le décollage où la marge verticale est très réduite et il faut à tout prix faire prendre à l'avion de l'altitude pour éviter de se planter lamentablement au sol...

      Ceci laisserait donc entendre que le copi était pilote en fonction(PF) pour cette phase du vol, et donc qu'il y aurait probablement eu une rotation antérieure où le CDB était aux commandes...

• @Stormy

  Mdrrrr!!...Je vois qu'on est pas très gentil entre ex-collègues du militaire!!...L'Hercules 130 est un bel avion d'une extraordinaire longévité présent dans toutes les missions logistiques qu'on lui confie aux 4 coins du globe, mais je ne sais pas combien de ce type ont subi des retrofit de leurs cockpits analogiques, donc il est possible que le CDB de Flash Airlines ait volé sur un avion à cockpit classique...Mais un horizon artificiel qu'il soit analogique ou numérique ne présente pas à mon sens de différences extraordinaires...Reste le badin et l'altimètre à lecture verticale, mais je ne vois pas plus que vous où seraient les complications après une formation convenable sur ce type d'instruments(s'est peut-être là qu'on a péchè dans ce genre de compagnie montée par des bidouilleurs à la petite semaine qui n'ont rien à faire dans le monde de l'aviation)...Ce que je voulais dire, s'est que les pilotes militaires ont bien plus de dextérité dans les situations désespérées que les pilotes "lambdas" pour s'en sortir en générale...Quel bébé avez-vous l'insigne plaisir de bichonner entre vos mains en ce moment à propos(sur quel avion volez-vous)?

  • @ Yan : je vous redis en toute sympathie qu'il n'y a pas de raisons objectives de se sentir proche de pilotes militaires d'autres pays.
    Et d'abord qu'est-ce qu'un pilote militaire ? (expression que l'on entend souvent dans le monde civil : pilote de chasse qui a fait quarante-douze conflits, ou alors d'un pays tranquille d'Europe avec une douzaine d'avions ? voire moins, style l'Irlande, pays qui pourtant remplit les cockpits du monde entier ? pilote de transport sur Airbus ou Boeing, ou d'hélicoptère ? individu péniblement niveau Bac, ou alors Bac + 10, diplômé de plusieurs grandes écoles ? pilote de grande classe, ou alors rescapé de plusieurs échecs ? 18 ans d'escadron, ou 6 mois de chasseur avant de se faire vider ? personnage charmant et humble, ou alors profondément haïssable à divers titres ? )
    Réponse à votre question : Boeing 777, Jaguar, Mirage 2000, Super-Etendard, Pilatus PC-9, entre autres - ça vous va ?

    • Eh bien je ne me doutais pas de la variété des parcours possibles pour un pilote militaire!!...Il est vrai que pour le CRM le tempérament des membres des PNT est un facteur important à gérer, et que selon les cultures, lorsqu'un supérieur hiérarchique fait des erreurs, on osera pas le contredire même s'il nous conduit à la cata...

      Vous concernant du moment que votre carrière de pilote vous va, je ne vois pas pourquoi elle m'irait moins lol !!!...Si je comprends donc bien aujourd'hui pour la partie civile de votre carrière vous volez désormais sur B777...Contrairement à ce que je peux laisser paraître je ne suis pas un connaisseur chevronné en pilotage, mais je crois savoir que s'est le seul avion Boeing a avoir été équipé en premier de véritables CDVE même en gardant le manche classique...Il semble aussi être équipé de l'équivalent des OIT sur A380 de chaque côté des pilotes...Cet avion me semble être en fait l'évolution du 767 dont il a vaguement gardé l'esthétique...Mais avant d'arriver au gros porteur, avez-vous fait un parcours "classique" de pilote de ligne en passant par les phases avions régionaux et moyens-courriers? Auriez- vous connu les séries 200 de Boeing(B727/737/747) par hasard que j'ADORE avec la famille DC9/MD80 ?!!...

• Pour les heures de vol du co-pilote, on ne sait pas si le CDB était instucteur ou non ???

• https://www.nytimes.com/2019/03/11/world/boeing-737-max-air-crash-ethiopia.html

  Sur ce lien on peut clairement voir l'instabilite lors de la montee initiale, le vario passant de +3000 feet/minute a - 2000feet/minute.
  Les enqueteurs ont du pain sur la planche et Boeing quelques soucis peut-etre ...

• Je suis vachement emmerdé pour tout constructeur dont le lancement d'un nouvel avion est entaché de graves accidents...Ce fût le cas pour l'A320 auquel les équipages dans le début des années 90 avaient du mal à s'adapter semble-t-il à la logique des automatismes fly-by-wire...Ce fût aussi le cas pour le 737NG qui connût des dysfonctionnements concernant sa dérive...Et aujourd'hui s'est le dernier né de cette belle famille MAX 8 qui fait des siennes avec sont système de sécurité anti-cabrage ACMS...Une sérieuse audit devrait être faite par les équipes de Boeing sur ce système pour en analyser les dysfonctionnements et éventuels ré-étalonnages(émission d'un Service Bulletin assorti d'une immobilisation pour vérifications par des équipes de maintenance des compagnies en coopération avec les techniciens de Boeing), et parallèlement confronter les équipages des compagnies clientes à son utilisation sous divers scénarios en simulateur et en réel, pour vérifier que d'éventuelles erreurs humaines ne soient cumulées au dysfonctionnement du dispositif, citronnant mortellement les choses...

  • Bonjour Yan,
    une petite précision, en ce qui concerne le premier avion de ligne à être équipé en CDVE n'est certainement pas le Boeing 777( trop ressent),mais bien l'A 320 dont le premier vol remonte au 22 Février 1987.J'ai été formé sur cet appareil durant l'été 1988 et ensuite utilisé les CDVE (pilotage au travers de calculateurs numériques)pendant 10 années.Pour les avions de combat , les commandes de vol électriques remontent aux années 60. merci de ton attention.

  • Ah oui je me souviens du temps ou nous avion eu les premier A320, nouvelle conception , beaucoup ne nouveau capteurs, nouveau systeme de navigation.Lui aussi en a eu des problemes ''growing pains''comme les américains disent. Mais se n'etaient pas les équipages qui avaient le plus de problemes, mais les informaticiens. Je fesais partie des équipes au sol dans se temps. Et que nous nous sommes cassé la tete sur se modele!

    • S'est un plaisir d'échanger avec des techniciens du cru!!...Vous interveniez sur les calculateurs de bord(ADC et autres), le FMGC et leurs liaisons avec le ND?!...
      Pourriez-vous nous raconter des anecdotes sur les problèmes que vous avez rencontré(et qui ont du certainement être corrigés ou mieux maîtrisés par les équipes de production d'Airbus, les techniciens de maintenance avionique en compagnies et les pilotes)?

• Le système anti-décrochage de cet avion (non communiqué aux pilotes…) déroule le trim à piquer, ce qui est une drôle d'idée. Il y a pourtant plein d'autres systèmes pour cela, et ce depuis des dizaines d'années, qui repoussent le manche vers l'avant, remettent des gaz, empêchent de continuer à décélérer à travers un logiciel des commandes de vol, mais là, le compensateur qui part à piquer…. c'est une brillante idée d'américains.
  Et intéressez-vous donc au 737-800 de flydubaï en mars 2016 à Rostov-na-Donu (Russie) qui est lui aussi parti en piqué sans qu'on sache pourquoi, et qui a tué tout le monde à bord …… sans que deux ans après, le moindre rapport ait été publié !

  • @Stormy : Concernant le déroulé du trim, il ne s'agit pas d'un système anti-décrochage mais d'un procédé de stabilisation horizontale.
    Plus précisément : les nouveaux réacteurs Leap de CFM dont sont équipés les B737 MAX sont plus lourds et installés plus en avant sur l'aile.
    Cette nouvelle disposition créée un moment à cabrer plus important que dans les précédentes versions du Boeing 737.
    Le seul et unique moyen de conserver la stabilité horizontale de l'avion est d'agir sur le stabilisateur horizontal via la commande de trim.

  • Si si, ils ont dit que c’était une erreur pilote... qui a volontairement envoyé l'avion à + de 250kt à 50° "d'assiettes" par une "erreur d’appréciation".
    Je n'ai pas trouvé non plus de suite à cette enquête, notamment les enregistrements audio qui devaient "éclaircir les dernières zones d'ombres"

    • @Stormy "je dirais même que cela m’arrange qu’ils soient mauvais. C’est clair, non ?"

      Même quand des vies civiles sont en jeu ?

    • Le CDB du Flash airlines (Sharm el Sheikh) était un ancien pilote militaire certes, mais de Hercules, donc pas pilote de chasse. Il semble qu'il avait fait un peu de Mig 21 longtemps auparavant (avant de se faire vider d'escadron ?) et ils étaient quand même trois dans le cockpit….. et il venait de l'armée de l'air égyptienne, il est toujours délicat de comparer les forces armées de différents pays. Personnellement étant français et ancien pilote de chasse, CDB aviation de ligne désormais, je ne me sens aucune responsabilité ni fraternité envers des militaires d'autres pays - je dirais même que cela m'arrange qu'ils soient mauvais. C'est clair, non ?

    • Dans les pays non-démocratiques la censure est telle que s'est un exploit d'avoir des bribes des résultats d'enquêtes...Cela dit, depuis quelques années le BEA et le NTSB sont aussi bien tenus par Airbus et Boeing(qui je crois savoir a des pions également à la FAA pour qu'on lui donne préséance sur tout enquête concernant ses produits)...Et pour ce qui de l'erreur d'appréciation du pilote de flydubaï, rappelons-nous le cas du CDB du 737-300 de Flash Airlines, qui était pourtant pilote de chasse, et qui aurait été confronté à une désorientation spatiale, infoutu d'interpréter correctement son PFD...

• Bonjour Gil,

  vous confirmez 200 heures de vol (totales) pour le copilote?

  • C'est le nombre d'heures donné par la compagnie sur son site internet. Pour mémoire, Ethiopian Airlines a sa propre filière de cadets.