Le rapport d’enquête sur l’accident survenu à un A320 d’Air Asia, le 28 décembre 2014, met en lumière une défaillance de la maintenance de la compagnie indonésienne ainsi que la perte de contrôle de l’avion en croisière par les deux pilotes.
On le fait tous. Quand son ordinateur, sa tablette ou même son smartphone bugue, on l’éteint, et en général, cela suffit pour résoudre le problème, jusqu’à la prochaine fois. C’est exactement ce qu’a fait le commandant de bord de l’A320 d’Air Asia qui s’est perdu en mer, entre Surabaya (Indonésie) et Singapour, le 28 décembre 2014. A trois reprises, il a effectué un « reset », une réinitialisation du système de contrôle électronique de la gouverne de direction (RTLU ou...
38 commentaires
La possibilité de commenter une information est désormais offerte aux seuls abonnés Premium d’Aerobuzz.fr. Ce choix s’est imposé pour enrayer une dérive détestable. Nous souhaitons qu’à travers leurs commentaires, nos lecteurs puissent apporter une information complémentaire dans l’intérêt de tous, sans craindre de se faire tacler par des internautes anonymes et vindicatifs.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
La preuve qu’il y a des problèmes de conception des Airbus sur la non conjugaison des mini manches, l’immobilité des manettes des gaz, les lois de pilotages avec le trim automatique, le déroulement de trim à piquer à l’arrondi, les événements de deep stall alors que ces avions sont censés ne pas pouvoir décrocher est simplement l’existence de débats sur ces sujets essentiels à la sécurité. On parle là de l’aptitude d’un avion à voler normalement.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Il y a quelque chose que je ne comprends pas : comment peut-on avoir une inclinaison de 104 °, alors qu’elle est par définition maximale à 90° ? Ou même de 54° avec un tel taux de montée alors que l’appareil devrait décrocher ? S’agit-il d’une autre référence de mesure que l’angle entre le plan moyen des ailes et l’horizon ?
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Peut être que le « slave / master » au sujet des mini manches pourrait résoudre une partie du problème , je reste quand même persuadé que les commandes de vol électriques ont sauvé beaucoup plus de monde qu’elles n’en ont tué . L’entrainement au décrochage ou bien souvent il suffit de laisser faire l’appareil pour s’en sortir et pendant ce temps là au pilote de réfléchir devrait faire l’objet d’une attention toute particulière peut être un peu oubliée ces derniers temps .
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Après le match Airbus contre Boeing sur les manches, le match pilotes contre ingénieurs refait surface. Prenons garde tout de même de ne pas incriminer des décisions de design prises il y a plus de trente ans, qui ont largement contribué à l’amélioration de la sécurité des vols … avec comme effet néfaste collatéral, la diminution – certes exceptionnelle – mais constatée lors de tels drames, du niveau d’entraînement et de précaution des équipages de conduite.
Les deux populations ne sont d’ailleurs pas si séparées qu’on veut bien le dire. Beaucoup de « pilotes – ingénieurs » ont pris part aux choix d’architecture qui ont été mis en oeuvres par beaucoup « d’ingénieurs – pilotes ».
S’Il est légitime de rapprocher AF447 de QZ8501 en raison du point commun (sortie du domaine de vol en croisière et incapacité de l’équipage à récupérer cette situation), on peut aussi les rapprocher par l’enchaînement ayant abouti à la sortie du domaine de vol. Dans les deux cas en effet, on trouve à l’origine une défaillance matérielle banale n’entraînant pas par elle même de perte de contrôlabilité de l’appareil, mais hélas suivie d’une réaction inappropriée. La différence entre les deux cas réside dans la cause du dégagement du PA qui peut être considéré comme l’événement précurseur de la sortie du domaine de vol.
Dans le premier cas, il découle directement de la défaillance fonctionnelle initiale (temporaire mais simultanée) de plusieurs sondes anémométriques, dans le second en revanche, il n’est que la conséquence de « quasi-pannes » injectées successivement dans le système par l’ensemble des actions inappropriées sur les breakers .
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
@Jean-Marie : c’est bien le problème ! ces définitions ont un défaut qui apparaît dans la phrase suivante : « la sécurité aérienne rend les avions plus surs tandis que la sureté les sécurise ». Il y a des gens que ça ne gêne pas … ce n’est pas mon cas.
Puisqu’on en est aux digressions sémantiques:
Les vieux pilotes que j’ai côtoyé dans mon jeune temps appelaient affectueusement leur machine « le piège ». Il y avait là dedans un mélange d’ironie espiègle mêlée de crainte respectueuse. Cela contribuait à créer un état d’esprit suspicieux vis à vis des surprises toujours possibles. A tout moment il fallait s’attendre à quelque chose et lorsque cela se produisait, une fois le problème traité, rester concentré pour ne pas se faire avoir par la blague suivante.Les « bons pilotes » ne faisaient pas forcément les vieux pilotes mais les plus « paranos » d’entre eux avaient peut-être quelques chances supplémentaires d’y parvenir. La conduite de la machine consistait alors tout autant dans une série de choses à faire absolument (ces choses étaient dans les check lists et les memory items) … et d’autres à ne surtout pas faire qui faisaient partie de la culture ambiante alimentée par le retour d’expérience.
Beaucoup de choses ont changé et … c’est d’abord une bonne chose, les avions sont devenus intrinsèquement plus fiables tout en possédant davantage de redondance sur leurs systèmes critiques.
Moins de crainte et de sueurs froides entrent dans la fabrication de la culture qui se construit désormais essentiellement au simulateur … plus vite, trop peut-être. La crainte respectueuse s’est trop rapidement évanouie et pourtant le « piège » est toujours là. Il s’est juste un peu déplacé et des accidents dus à l’excès de confiance sont désormais possibles. Des sources d’information non officielles entrent semble-t-il sans inhibition dans les pratiques des équipages un peu comme des « codes de triche » circulent sur les forum de joueurs connectés. On agit sur un avion virtuel qui correspond à l’image qu’on s’en fait et on oublie que le système est plus complexe qu’il ne parait.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Tout a fait d’accord.
Mon instructeur CAP 10 (un ancien intructeur Armee de l’Air) me disait toujours: » un bon pilote, c’est un pilote qui devient vieux ».
Avec lui, pas question de voltiger avec meme un peu de carburant dans le reservoir de convoyage.
Aujourd’hui a force d’entendre que les avions ne peuvent pas deccrocher (mais si puisque les ingenieurs ont presque(?) tout prevu), les pilotes se reposent inconsciement sur les systemes mis a leur disposition.
Pour preuve, peu avant le deccrochage du AF447, le copi a fait une remarque du style : » heureusement que nous sommes dans un A330″.
C’est vrai le A330 est une merveilleuse machine, mais c’est une machine qui ne contourne pas les lois de la dynamique du vol quand elle sort de son domaine de vol.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Christian, Flight Safety se traduit par sécurité aérienne, dans le but d’éviter ce qui est involontaire, comme les accidents.
Par contre Security se traduit par sûreté, qui a pour but d’éviter des actes volontaires, détournement, attentats, vols etc…
La Sûreté de l’Etat chez nous. National Security Agency aux States.
En ces temps troublés, presque tout le monde se trompe en parlant erronément de sécurité.
Attention aux pièges des faux amis!
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
On a le droit de penser ce qu’on veut des mini manches … C’est une opinion, et comme toutes elle est respectable. Mais de là à en faire le procès à cette occasion, c’est me semble-t-il aller trop loin ou voir le problème sous un angle un peu biaisé. Dans cette affaire savoir si une colonne traditionnelle ou des manches conjugués auraient permis à cet équipage de sauver l’avion et ses passagers est tout simplement indécidable … C’est donc là encore une opinion. L’architecture des commandes de vol électriques avec mini manches présente l’inconvénient d’une interface homme-machine potentiellement contre intuitive dit-on …. mais ne faut-il pas plutôt ici se méfier du pilotage « à l’intuition » (un avion n’est pas un smartphone). En revanche, cette architecture apporte des avantages en terme de « safety » (pardon pour l’anglicisme mais je ne connais pas de terme français réellement équivalent). Je continue de croire que des dispositifs additionnels couplant les deux manches comme c’est suggéré, ne feraient qu’ ajouter leurs modes de défaillance au système et que ceux là seraient redoutables entre tous. Jean Delemontez disait « ce qu’on ne met pas dans l’avion, ça ne coûte rien, ça ne pèse rien et ça ne tombe pas en panne » . C’est valable pour les liners aussi. Encore faut-il que les avions soient exploités dans le cadre de leur certification tant par les équipes de maintenance que les équipages de conduite. Quand un événement vraiment impondérable survient, il est rassurant de pouvoir compter sur un Sullenberger ou un Crespigny mais dans ces cas emblématiques les choix décisifs ont été cohérents avec les procédures.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Y’a peut-être une solution simple pour informer l’autre pilote qu’on a pris les commandes et ainsi éviter des effets contraires désastreux qui pourraient nuire à l’image d’Airbus. Je prends un bon avocat et on en parle…
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Dans ce cas particulier, il y a simplement l’annonce qui devrait obligatoirement être faite (Cf FCOM Airbus) par le pilote qui prend les commandes: « I have control ».
DC
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
La protection de l’incidence qui disparaît , l’équipage qui rentre dans une zone inconnue …restent donc une cause d’accident que l’on voudrait voir disparaître.
La zone inconnue « wing level, pitch 0°, AOA 40 °, Vz 11 000ft/mn » , si on croit le texte , n’est pas un décrochage classique, mais un décrochage profond . Un airliner Boeing ou AIRBUS n’a pas les commandes de vol pour sortir de cette zone.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Pas à s’inquiéter, la prochaine génération d’avion n’aura plus de pilotes à bord, des tas de problèmes de cette nature seront réglés, masse salariale réduite, meilleure régularité, plus de profits …. O’ Leary, qui en rêve, s’en frotte les mains d’avance ..
…
« Dans les usin’s y’a plus personne
Ça fait plus net quand midi sonne
Et qu’ miss robot dans’ la polka
Y’a des boulons électroniques
Qui s’ viss’nt tout seuls c’est fantastique
Et qui vont pas au syndicat »
..
Léo Ferré.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Sans doute faudrait-il préciser que des actions opposées sur le mini-manche font l’objet d’avertissement par vibration donné aux pilotes. Ils ne sont pas dans l’inconnu.
Si à un moment donné, l’un pousse quand l’autre tire, c’est qu’avant, celui qui a l’autorité ne l’a pas fait savoir (CRM). C’est semble-t-il bien le cas dans l’événement présent.
Pour le reste, les compagnies savent se faire entendre suffisamment. Si la question des mini manche indépendant était jugée préoccupante (et alors qu’une solution Sagem semble exister) nul doute que le système aurait évolué. Et sans doute les ventes d’Airbus en souffriraient.
La polémique (dérisoire au regard du processus de l’événement) est du niveau des supporters de foot : Boeing contre Airbus. Chacun ses passions.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Merci pour cette précision sur les manches.
puisque vous êtes bien au courant pouvez vous me dire si des resets informatiques sont monnaie courantes ou pas sur ces machines, que ce soit un 777 ou un A320….
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Les resets des computers ne sont possibles que dans le cadre stricte de la QRH (check list) qui définie quels computers peuvent être resetes, quand et dans quelles mesures. Si ils ne sont pas dans la liste ils ne peuvent pas l’être.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Cet accident met en évidence plusieurs points :
-la non synchronisation des manches qui conduisent à des ordres contradictoires et je me demande dans ce cas ce que les calculateurs priorisent……
– une fois de plus le manque d’expérience en terme de pilotage « manuel » quand les cerveaux électroniques ont mis les voiles…
– une défaillance de la maintenance certes mais combien de fois sur les systèmes informatiques cette manoeuvre illogique est elle réalisée et considère t on le problème réglé si tout rentre dans l’ordre?
Alors qu’évidemment le problème resurgira un jour ou l’ autre, et on rejoint le problème du contrôle des logiciels informatiques qui laissent toujours des « trous » car impossible à réaliser exhaustivement.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Un double input sur les manches s’additionne. Donc si un pilote tire sur le manche et l’autre pousse les deux ordres s’annulent (10-10=0). De plus un signal se fait entendre « Dual input » plus un voyant qui s’illumine devant les pilotes. Un bouton rouge sur le manche permet en le maintenant appuyé de prendre la priorité avec un signal sonore « priority left (or right) ».
Il me semble que cela fait quand pas mal de chose pour des pilotes correctement formés et entrainés d’éviter de se mélanger les pinceaux … mais forcement cela demande a être instruit aussi de façon sérieuse!
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Arretez avec les voyants et autres alarmes sonores, en pleine nuit, a 35000 pieds avec une incidence de 40 degres et un vario negatif qui affiche 12000 ft/minute, les pilotes ne les voient pas et ne les entendent pas !
En situation de stress le cerveau ne fonctionne plus normalement, il est en mode survie.
Il ne faut pas oublier qu’ils venaient de recuperer une inclinaison de 104 degres, c’est pas tres commun pour un jetliner.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Le fait que les manches soient conjugués n’empêchera pas forcément des actions contradictoires des deux pilotes. Il y a déjà eu des accidents ou l’un poussait et l’autre tirait sur des avions aux commandes de vol classiques…
Notez que le CDB, demande « PULL down » au copi: Pull= TIRER. Voulait-il dire « PUSH down »! Le copi « pull », « tire « effectivement.
Prendre la priorité, ce qu’aurait dû faire le CDB en reprenant les commandes,( ça un avion classique ne le permet pas…Cela peut être un avantage dans certains cas d’incapacité pilote. ) ou au moins l’annoncer .
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Bravo à tous les commentaires de ceux qui ont réagi à cet article et, particulièrement à Serge et Jean-Marie, qui sont très justes. Un avion qui décroche se voit même en panneau partiel et là, il faut revenir à la bonne vieille méthode en oubliant l’informatique, déconnecter celle-ci et rétablir en utilisant les instruments de base du tableau de bord qui existent encore, je le souhaite. Et puis, que les actions sur les commandes soient séparées à savoir opposées, me semble une complète abération. Je mets un grand point d’interrogation sur la formation des récents pilotes qui ne savent pas reprendre en manuel avec des cadrans basiques sur un tableau de bord. L’histoire aéronautique démontre qu’il vaut mieux un pilote expérimenté sur un manche ou un palonnier qu’une performance intellectuelle en informatique. Au milieu de ces réflexions, il ne reste qu’à dire RIP aux victimes de ces accidents.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Bien que les mini manches aient réalisé de nombreuses heures depuis leur mise en exploitation, et peut-être bien sauvé de nombreux avions en situation critique, grâce à des équipages correctement formés, on continue de les tenir pour responsable à chaque catastrophe où ils sont concernés, malgré à chaque fois il apparait une action inappropriée de l’équipage.
Malgré ces mêmes actions inappropriées sur avions équipés de manches classiques, amènent aux mêmes dramatiques résultats: ex Colgan Air en 2009 aux USA, etc…
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Fort bien les mini manches, mais sacrebleu pourquoi ne sont-ils pas conjugués? Sans être pilote d’Airbus, j’imagine mal un instructeur devoir surveiller en permanence la position du stick de son élève.
Raisonnement qui me paraît semblable pour un cdb et son copi.
D’après Airbus, cette trouvaille qu’est le mini manche c’est mieux.
Mais le mieux est l’ennemi du bien!
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Même à la retraite, je me pose toujours les mêmes questions:
Les manches non synchronisés, les manettes immobiles … et autres conneries
Résultat : les pilotes font leur truc chacun dans leur coin ( je pousse ou tu tires …?!! )
… 30 ans à défendre une idéologie idiote …
… qui compte le nombre de perte de contrôle depuis ce temps là ?
Sagem dispose de blocs-manche synchronisés …(voir Aerobuzz) mais le « retrofit » serait avouer la connerie précédente et le génial responsable est toujours vivant …Ah …cà couterait trop cher …
Airbus-Industries ne semble pas concerné par le bon sens paysan …
Je rappelle rigoureusement le concept, au cas ou … :
» Voiture d’Auto-École où le volant de droite conduit la roue droite
et le volant de gauche la roue gauche. »
Les bonnes vieilles Consignes de Navigabilité Internationales s’appliquent
à partir de combien de centaines de mort, au fait ???
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Il me semble un peu facile d’accuser Airbus de tous les mots. On ne retient que les accidents dues en ce qui me concerne plus a une méconnaissance (mauvais training) des pilotes que de la conception de l’avion. Et on oublie que le taux d’accident de ces avions modernes est bien inférieur a celui des generations précédentes. A mon avis, le fly by wire a sauvé bien plus de vies qu’il n’en a couté … mais on ne parle jamais des trains qui arrivent a l’heure!
En plus dans ce cas précis … n’oublions pas le non dépannage d’un problème connu de la compagnie avant une nouvelle fois de condamner Airbus.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Voila encore un inconvénient de le l’ergonomie spécifique des Airbus depuis l’A 320.Asavoir l’indépendance des deux minimanches.Bien que n’étant pas pilote,cette formule m’a toujours paru dangereuse
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Il est un peu trop facile de tout mettre sur le dos des pilotes. Un pilote commercial est entrainé au minimum car personne ne veut payer pour ça, spécialement dans certaine région du monde.
En revanche, le fait que le problème soit connu et identifié par la compagnie et que rien ne soit fait pour corriger cela me semble criminel!
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
@François,
Deux petites soudures … et … une réaction inappropriée de l’équipage. Aucun avion n’est certifié pour survivre à une réaction inappropriée de l’équipage face à un événement quel qu’il soit. Je suis même persuadé qu’il sera plus simple de certifier en transport public un avion entièrement automatique que de chercher à satisfaire une telle base de certification.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Merci pour la correction de la coquille profondeur / direction … ma remarque précédente tombe donc à plat … et à l’eau … elle aussi.
Les « facteurs humains » n’ont pas fini de faire couler de l’encre … fut elle électronique. Les avions s’améliorent, les bases de certification aussi, mais ce qu’on tient pour acquis est toujours pris en défaut.
Encore un cas ou « ne rien faire » était largement préférable à « faire ce qui l’a été »
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Certes un reset « hasardeux », puisque conduisant à pilotage en « alternate law », mais une fois de plus (ex AF447) une méconnaissance des difficultés de pilotage manuel à haute altitude et un manque de formation ou de pratique. Il n’en reste pas moins que la conception des avions par Airbus est un peu légère, les mettant à la merci de deux petites soudures…
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Le CDB est allé reseter ces fichus FAC breakers EN VOL alors que c’est une procédure maintenance SOL !
OU EST IL ECRIT QUE L’ON PEUT EFFECTUER UN RESET DES FAC breakers EN VOL ??????
Le rapport se garde bien de mentionner un reset des FAC BREAKERS en vol ( mais du RTLU), car il s’agit là d’une VIOLATION !
Vous appelez cela un reset hasardeux ? Un hasard ????
Appelons un chat un chat : Il s’agit là d’un RESET CRIMINEL !
Sur 320, EN VOL, quand on sait pas on touche pas !
Et quand on crois que l’on sait hors procédures, EN VOL, on touche pas non plus !
CQFD
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Comme disait Mimille le mécano de l’AAVO-Chérence y’a 40 ans : « Ne jamais laisser un tournevis à portée de main d’un intellectuel ».
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
« UN RESET HAZARDEUX… » ????
Ou est ‘il mentionné dans la QRH 320 un FAC breaker reset en vol ????
Pierre
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Tout à fait d’accord avec Wilbur, encore un équipage qui n’a pas su gérer un décrochage en altitude en s’éloignant de l’incidence de décrochage par une variation d’assiette à piquer (à priori d’après l’article c’est le copi qui serait en cause : il tire en butée sur le manche quand le Cdb le pousse), le tout avec des actions contraires possibles dues aux mini manches (Airbus) donc ergonomie. Me rappelle plus de la MTO au moment d’occurrence ? Il va falloir combien de crashs du à des décrochages avant qu’on règle le problème ?
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Rudder Travel Limitter : c’est un dispositif qui comme son nom l’indique limite le débatement du rudder (partie mobile de la dérive ou gouvernail). Cette limitation se fait en fonction de la vitesse.
Cela n’a pas grand chose à voir avec la profondeur contrairement à ce qui est écrit.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Encore une fois les actions du pilote et du copi n’etaient pas synchronisees.
Cela fait 2 fois apres la tragedie du AF447.
Le yoke c’est peut etre un peu demode mais au moins il n’y a pas d’ambiguite sur l’action des gouvernes.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Le manche actif est probablement la bonne alternative au manche passif et yoke.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Combien de décrochages fatals depuis la mise en service de « l’avion qui ne peut pas décrocher » ?
Présenter l’accident comme conséquence de la panne du RTLU est une tromperie. La perte de contrôle d’un avion contrôlable (manuellement mais sans difficulté particulière) résulte d’abord d’une formation insuffisante, de la quasi absence d’entraînement au pilotage manuel en altitude et probablement aussi d’une ergonomie bien loin d’être optimale.
Un reset hasardeux à l’origine du crash de l’A320 Air Asia
Avec tout le respect pour la memoire des pilotes, comme le dit le titre de l’article, un reset a cette altitude ou la stabilite de la machine tient sur une lame de rasoir ne fut pas une bonne initiative.
Et comme vous le soulignez, l’ergonomie est peut etre a revoir.