Vol Transair 810 : L’équipage mis en cause dans l’accident

Le 2 juillet 2021, un Boeing 737-200 Cargo de la compagnie aérienne Hawaiienne Transair amerrissait suite à une défaillance moteur. Après deux ans d’enquête, le conseil national de la sécurité des transports (NTSB) vient de publier son rapport final, qui met l’erreur humaine au premier plan.

12 minutes après son décollage de l’aéroport d’Honolulu, le vol 810 s’abîmait dans la baie de Malama. Il était 1h45 du matin. A son bord avait pris place un équipage de deux pilotes qui, quasi miraculeusement, avait réussi un amerrissage de nuit tout en s’extrayant vivant de l’appareil.

Le rapport du NTSB explique que, peu de temps après la rotation, l’enregistreur vocal du poste de pilotage (CVR) a enregistré un « bruit sourd ». L’avion était alors à 390 pieds (118 m) d’altitude et volait à une vitesse de 155 Kt (287 Km/h). Le CVR montre également que le commandant de bord et le premier officier ont correctement déterminé que le moteur n° 2 (droit) avait perdu de la poussée dans les 5 secondes après avoir entendu le bruit sourd. Des informations confirmées par l’enregistreur des paramètres de vol, tandis que l’appareil évoluait à 15 miles (24 Km) de l’aéroport de départ. Sur ce point, le rapport indique que le bruit sourd provenant du Pratt & Whitney JT8D-9A droit a été causé par la rupture de deux aubes de la turbine haute pression.

A l’issue de ce diagnostic, les actions de l’équipage se veulent moins logiques. Le rapport explicite « qu’en raison d’un phénomène de tunnelisation lié au stress, les pilotes ont négligé d’effectuer un élément de la liste de vérification qui pourrait les alerter de leur erreur d’identification du moteur concerné. » Ainsi, à 1h36, la situation bascule. Le co-pilote se trompe dans la désignation du moteur incriminé et indique que le moteur malade est celui de gauche. Une information, qui à l’encontre de la Check-list, n’est pas vérifiée par le commandant de bord. Partant de ce constat, le moteur gauche, qui fonctionne correctement, est placé en position ralentie. A l’inverse, la puissance du moteur droit, défectueux, est augmentée tout en ne fournissant pas une poussée constante. Le moteur droit se retrouve ainsi en surchauffe et l’avion, incapable de maintenir le palier dans cette configuration, a continué de descendre jusqu’à l’amerrissage.

En conclusion de l’accident, le rapport incrimine, outre l’équipage, « la gestion inefficace des ressources de l’équipage, la charge de travail élevée et le stress » comme les causes principales de l’accident.